侯 军，施菊妹，艾工文

(同济大学附属第十人民医院血液科，上海 200072)

血液科教学中如何培养医学生的临床能力

侯 军，施菊妹，艾工文

(同济大学附属第十人民医院血液科，上海 200072)

临床技能教学是基础医学向临床实践过渡的重要学习阶段。针对血液科实习特点，通过培养实习学生的临床思维能力和医患沟通能力，掌握血液学实习方法，可以收到很好的教学效果。

血液学;临床技能;实习;方法

医学生在血液科实习过程中往往感到血液病的诊治不易理解，难于掌握，所学知识不能和临床实际很好的结合。血液科是内科中的“小科”，实习时间与呼吸、心内等科室相比明显缩短，带教教师如何充分利用这段时间，突出血液科特点，将血液病理论学习和医学实习融为一体，加强临床能力的训练，从而收到预期效果呢?具体从以下几个方面实施，并总结了一些实践体会。

1 理论联系实际，强化血液科知识

在教学中，坚持课堂教学与床边教学相结合的原则，课堂教学主要讲学科的整体结构，指导学习思路，交待学习方法，然后通过床边教学对不同患者进行诊断分析和设计治疗方案，引导学生发现个体病例的特殊性，既可以把所学知识用于临床的诊断和治疗，又可以进一步加深对抽象理论的理解。例如，通过课堂教学使学生懂得白血病的发病是由于白血病细胞异常增生和浸润，造成正常造血组织的增生受抑制而出现贫血、感染、出血和浸润等一系列临床表现，而在实习中学生往往发现患者仅以一种至两种症状为突出表现，因此在床边教学中，结合具体病例让学生懂得不同类型的白血病的临床表现既有共同之处，又各有其特点。如急性白血病患者都可以表现为贫血、感染、浸润、出血，但急性早幼粒细胞白血病常以出血为首发症状，而急性淋巴细胞白血病则多以浸润为突出表现，尤其易引起颅内、眼、睾丸等处的浸润，让学生思考为什么会出现这些特点呢?进而要求学生课余时间查阅相关资料，认识早幼粒细胞和淋巴细胞的生物学特点。在讲授白血病治疗时，不仅仅停留在讲授化疗药物和方案，而是启发他们进行更深层次的思考，如为什么即使同一类型的白血病处理方案会截然不同，为什么急性早幼粒细胞白血病患者能够通过有别于传统化疗的诱导分化治疗获得完全缓解，并且长期存活等等，并介绍上海第二医科大学王振义教授应用维甲酸治疗AMLM3及哈尔滨医科大学发明三氧化二砷治疗AML-M3作出的巨大贡献，从而获得国际大奖的事迹，使他们不仅牢固掌握了维甲酸治疗早幼粒细胞白血病的机理，还懂得了血液病治疗个体化原则，而且对血液系统恶性肿瘤分子生物学理论的热情也大大得到激发，部分同学还利用课余时间上网查阅更多的相关资料。

血液病学是一门与实验室检查紧密相关的学科，因此在带教中注意向实习学生讲解各种实验室检查结果的临床意义，同时从血液病本身的特殊性入手，针对骨髓检查在血液病诊断中具有重要地位，在小组课中加入有关骨髓细胞形态学基础知识的讲座，使学生对复杂难辨的骨髓象有了一个初步的概念，在病例讨论中，引导学生通过阅读骨髓片加强对疾病的理解和认识。如再生障碍性贫血和急性白血病在临床上均有贫血、感染、出血等症状，但前者的发病是因为骨髓再生不良，骨髓象表现为细胞增生低下，一片荒凉，造成外周血全血细胞减少，临床上不出现肝脾淋巴结肿大，而后者则是由于白血病细胞异常增生和浸润，造成正常造血组织生长受抑，骨髓象表现为白血病细胞占绝对比例，杂草丛生，而其他正常细胞少见，临床伴有多脏器浸润。这样，通过将患者的病情、实验室检查以及血液病理论有机地结合起来，形象生动，针对性强，使学生对骨髓细胞形态分析不再感到枯燥畏惧。

2 启发引导，培养临床思维能力

学生经过课堂学习，可能对血液病理论知识了解清晰，但面对具体病人时，由于缺乏临床经验，不能全面系统地收集病史材料，遇到病情复杂的病人更是无所适从。在实际工作中，医生面对错综复杂的临床表现，是一种从现象到本质的逆向思维过程。因此，培养医学生的临床思维能力应当注意引导学生实现从课堂思维方法向临床思维方法的转变，完成一个科学的临床思维过程。在教学中，不单纯重复内科学内容，而是以患者求医的主诉作为临床思维的切入点，教会他们如何分析，如何鉴别。例如，全血细胞减少可以导致一系列临床表现，但由于病因及发病机制的不同，可导致各种特殊的症状和体征。查房中我们的思考在询问病史的同时也开始了。首先要明确患者有无感染、贫血、出血等症状，有无不明原因的骨痛、骨折，有无胸闷气急、腹胀等不适感，体重和大小便颜色变化，曾经就诊的情况以及用药情况，以明确有无溶血性贫血、营养性贫血、白血病、骨髓瘤等疾病的表现。考虑到全血细胞减少的病因除造血系统疾病外，还可以由于肝肾疾患、风湿免疫性疾患甚至内分泌疾患等多种原因引起，因此还要详细询问患者其他伴随症状、既往史、长期服药史、工作性质、家居环境、生活习惯以及家族史等情况。这样，首先从病史水平列出诊断树主干，并进行可能的鉴别诊断。在体检中，注意全身皮肤黏膜有无皮疹、出血点、红斑、水肿，结膜有无苍白，巩膜是否黄染，全身浅表淋巴结有无肿大，气管是否居中，胸骨有无压痛，腹部有无压痛、包块，肝脾有无肿大等，从体格检查水平再进行鉴别诊断。通过层层剖析，步步深入，列出初步诊断，在此基础上选择必要的检查以明确诊断，最后确定治疗方案。这样，通过对一个病例的分析使学生学会了如何迅速而准确地获得病史，细致而正确地进行体格检查，有的放矢地选择必要的辅助检查，并以此由浅入深地综合分析，逻辑推理，理顺临床诊断思维程序，达到举一反三的目的。在建立疾病的诊断思路过程中要求学生遵循以下原则:①实事求是的原则;②一元论的原则;③用发病率和疾病谱观点选择诊断，首先选择多发病、常见病的原则;④首先考虑器质性疾病的原则;⑤简化思维程序，即把各种诊断倾向归纳到了最小范围中去选择最大的可能性。

3 先入为主，培养医患交流能力

与人相处是一门学问。临床实习能够让学生掌握与患者沟通的原则，对以后的从医生涯起着举足轻重的作用。调查显示，在临床医学中，56％的疾病是在详细研究病史后正确诊断的，如果进行体格检查，这个正确率会上升到73％。然而，随着患者对医疗服务质量的要求不断提高，客观上已形成了病人选医生、病人选医院的局面，这给实习学生和患者之间设置了更高的障碍，进而影响实习质量。为了解决这一问题，我们督促学生应争取主动，第一个去迎接病人，让患者在新的环境中接触到的第一个朋友、第一个熟人就是我们的学生。血液科多数为肿瘤患者，在目前的医疗水平还不能完全根治癌症的情况下，她们的心情可想而知。尤其是初发病人常常处于紧张、悲观甚至绝望的状态，因此我们要求学生要对病人多接触多鼓励，引导学生使用恰当的语言，采取理想的交流方式交谈，帮助病人消除病态心理，保持乐观自信的情绪，这样，才能把患者对他们的错觉化为信任，主动配合完成诊疗活动。学生经过一段时间实习后，掌握了血液病的问诊技巧，逐渐学会了如何与各种病人相处，提高了自己的交际能力。加强与患者的交流还使学生能够学到很多书本上学不到的知识。许多患者病程较长，对自己的患病经历有深刻的感受，通过交谈他们还会详细讲述发病之初的临床表现、救治过程以及各种药物的毒副作用，使学生了解疾病的特性和治疗的个体化原则，将抽象的理论化为具体的感性认识，从而加深了对所学知识的理解和记忆。

总之，通过结合血液病特点开展实践教学，不仅加深了学生对基本理论的理解，使所学知识融会贯通，而且培养了他们分析问题的能力和自学能力，为他们向医生的转变进一步奠定了基础。

[1]袁振刚，朱 樑，蔡瑞宝，等.浅谈如何搞好血液科实习[J].西北医学教育，2007，15(3):552-553.

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[3]畅海虹，张 彤，段敏红，等.血液科见习带教中如何提高教学质量[J].医学教育探索，2007，6(12):1163-l164.

On How to Develop Medical Students’Clinical Competence in Hematology Teaching

HOU Jun，SHI Ju-mei，AI Gong-wen
(Department of Hematology，No.10 People’s Hospital of Tongji University，Shanghai 200072，China)

Teaching of clinical skills is an important transitional phase from preclinical medicine to clinical practice.Based on the characteristics of internal medical hematology，we enhanced medical students’clinical skills training through training their clinical thinking ability and medical communication competence，and helped them master hematology study method.We have got satisfactory teaching effects.

hematology;clinical skill;internship;method

G642.44

A

1006-2769(2011)05-1060-02

2011-07-08

侯 军，女，博士，副主任医师，主要从事血液恶性疾病的诊治和研究。