张 伟,王芳军,钱建忠,李世兰,刘鹏飞

(东南大学医学院附属江阴医院消化内科,江苏江阴,214400)

直肠异常隐窝病灶(ACF)作为结直肠上皮层肿瘤的最早期形态学改变,它是公认的大肠腺瘤前体。近年来人体内结直肠黏膜ACF通常经放大色素结肠镜(MCE)确认。然而用于识别和证实ACF的内镜方法也有改变,最常见的是采用染色法以区别周围正常黏膜[1-2]。ACF活检标本中伴有异型增生的ACF增加往往预示患结直肠癌的风险增高。本研究目的是根据内镜下ACF的特点与病理分型之间的关系,识别伴异型增生的ACF,利用病理来证实MCE判断的可靠性和准确性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年2月～2011年5月间接受放大色素内镜检查的患者50例,其中男31例,女19例,年龄49～77岁,平均63.5岁。所用内镜型号为 :OlympusCF-H260ZAI。排除标准:有肠镜下活检禁忌证患者;不愿意接受活检的患者。ACF的内镜下的标准:病变部位隐窝较周围正常隐窝直径大,有较厚的上皮层,可能具有较深的染色,并且必须<2 mm凸起。

1.2 MCE检查方法

所有入选患者术前均予磷酸钠盐口服液行肠道准备,排便至近清水后接受内镜检查,常规内镜检查结束时,先用清水大力充分冲洗直肠黏膜,再用10%乙酰半胱氨酸溶液冲洗直肠黏膜以清除黏液,然后用新鲜配制的0.2%的亚甲蓝溶液通过喷洒导管染色直肠黏膜,然后使用放大结肠镜观察直肠寻找ACF,找到后再放大观察、采图。采用盲法判断结果,由同一位医师运用放大内镜对疑似病灶作ACF病理预测,预测其是否伴异型增生。根据隐窝灶的大小,隐窝上皮细胞与周围黏膜比较染色程度,边缘是否清晰,与周围黏膜相比隐窝尺寸大小及隐窝上皮层的厚度,并比较腺管开口形态。结合病理诊断比较其优劣。

1.3 活检病理学评估

患者于内镜下取 1块活检组织,室温下,10%福尔马林溶液固定标本24 h。24 h后移除福尔马林液,将标本移至70%乙醇溶液中,然后入磷酸盐缓冲溶液保存。冻结后-80℃干冰保存标本,每个活检样本中的载玻片的数量介于5～25个以上。所有载玻片均用苏木精和曙红染色。由同一位病理医师进行判读。活检标本将”正常黏膜隐窝”为隐窝呈圆形、分布规则、大小一致。不正常的(即ACF)活检标本分为增生不伴异型的ACF、伴有异型增生的 ACF和混合性ACF。增生不伴异型:腺管轻度扩大,上皮层正常;伴有异型增生的ACF隐窝和细胞有不同程度异型性。细胞核增大、拉长,可有分层和极性消失的现象。杯状细胞明显减少甚至消失。黏蛋白亦消失。混合性ACF存在几种病理类型ACF共存的现象。

2 结 果

2.1 组织病理学结果

50例患者中检出ACF病变患者35例,每例患者见数个至十余个ACF,其中共入选研究ACF病变84个,其中73个(86.9%)为无异型增生的ACF,8个(9.5%)为伴有异型增生的ACF,3个(3.6%)为混合性ACF。

2.2 MCE预测与组织病理学结果的比较

依据内镜下ACF的隐窝数目、大小、形态特征,通过仔细观察腺管开口形态,结合Kudo的Pit Pattern分型[3]判断 ACF的病理类型。对MCE预测结果与其组织病理学结果进行比较,MCE预测诊断伴异型增生ACF病变的准确性为88.1%,灵敏度为81.8%,特异度为89.0%,结果接近病理水平。见表1。

表1 MCE对直肠伴有异型增生ACF检出(个)

3 讨 论

ACF最初于啮齿类动物结肠黏膜中初步诊断到结直肠致癌物病灶[4]。动物研究表明,ACF是大肠癌发展的一个重要预测因子。继啮齿类动物后ACF于人类结肠黏膜的病理标本中被发现。横向研究结果表明,结直肠癌和腺瘤患者ACF的发病率和密度均高于正常对照组,提示ACF作为结直肠癌生物标志物的潜在应用价值。大肠黏膜病变遵循“腺瘤-腺癌”顺序,但和传统的“腺瘤-腺癌”顺序又有所不同,结直肠癌是由锯齿状腺瘤发展而来,即”畸形隐窝灶-增生性息肉-锯齿状腺瘤-癌”途径,其癌变率更高和癌变时间更短。ACF不管是在遗传和表观遗传,还是在组织病理方面的改变,都与腺瘤与大肠癌的进展有着密切联系。其中有家族性腺瘤性息肉病史的异型增生性ACF,其发病特征和腺瘤很相似。有研究发现[5]以活检病理学为诊断标准,最终经放大色素内镜检查的灵敏度为99%。本组对直肠伴有异型增生ACF的灵敏度为81.8%,由此可见色素放大结肠镜对判断结直肠病变的性质有较高的病理符合率。1997年Yokota等[6]最早用放大色素结肠镜观察患者大肠黏膜中的ACF,该研究提示伴有异型增生的ACF增加预示着患结直肠癌的风险增高。此后的一些研究用 MCE观察直肠ACF都取得了相似的结果。

MCE又名变焦肠镜,可提供13～150的放大倍率。MCE可以观察患者大肠黏膜中的ACF。目前临床上常用亚甲蓝溶液,因肠上皮细胞易吸收亚甲蓝染料而着色,可将病变的范围及表面形态清晰的显示出来。ACF在MCE下的特点为:较周围正常隐窝深染、腺腔受挤压、体积大、上皮层厚。有研究发现[7],仅使用常规内镜难以检出或明确多数扁平或凹陷性的病灶,而应用色素内镜则有助于增加这部分检出率。MCE的应用为提高这类病变的检出率提供了更好的工具。本研究发现,染色法更清楚显示隐窝病变的形态和边界,MCE能清晰显示病变表面结构和腺管开口,使内镜下对于ACF与非ACF的鉴别诊断接近病理诊断,对于发现有癌变倾向的伴异型增生性ACF有很高的价值。

[1] 刘树青,王昌成.56例大肠广基息肉内镜下黏膜切除临床分析[J].实用临床医药杂志,2010,14(19):123.

[2] 沈 奕,钟 捷,范 嵘,等.色素放大内镜与普通电子内镜诊断结肠黏膜病变的价值比较[J].中国临床医学,2009,16(3):387.

[3] Kudo S,Hirota S,Nakajima T,et al.Colorectal tumours and pit pattern[J].J CIin Pathol,1994,47(10):880.

[4] Bond J H.Colon polyps and cancer[J].Endoscopy,2003,35(1):27.

[5] Gupta A K,Preflow T P,Schoen R E.Aberrant crypt foei:what we know and what we need[J].CIinGastroenterol Hepat,2007,5(5):526.

[6] Yokota T,Sugano K,Kondo H,et al.Detection of aberrant crypt foci by magmfying colonoscopy[J].Gastrointest Endosc,1997,46(1):6l.

[7] Regueiro C R.AGA Future Trends Committee report:Colorectal cancer:a qualitative review of emerging screening and diagnostic technologies[J].Gastroenterology,2005,129(3):1083.

[8] 李晓波,陈慧敏,高云杰,等.放大色素内镜在结直肠肿瘤内镜黏膜切除治疗中的应用[J].中华消化杂志,2010,30(1):7.