刘向东,袁斌斌,布艾加尔·哈斯木

(江苏省南京市明基医院,南京医科大学附属医院心内科,江苏南京,210019)

据世界卫生组织预测,截止到2020年,非传染性疾病将占据我国居民死亡原因的79%,其中以冠心病为主的心血管疾病居于首位,其发病率呈逐年上升趋势。有研究表明,外周大动脉硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病发病和死亡密切相关[1]。对具有冠心病危险因素的人群进行颈动脉内中膜厚度(IMT)、脉搏波传导速度(ba-PWV)和踝臂指数(ABI)检测,使冠心病早期诊断和防治成为可能。本研究旨在通过对具有冠心病危险因素人群进行颈动脉IMT、ba-PWV和ABI检测,探讨联合应用指标能否用于评价冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重程度,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年8月～2011年4月本院心内科门诊及住院患者中曾行冠状动脉造影术患者167例(间隔在2周以内)。其中男87例,女80例,年龄36～85岁,平均(65.5±5.6)岁。患者多数有罹患冠心病的危险因素。冠心病危险因素包括原发性高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等。原发性高血压根据2005中国高血压防治指南诊断标准诊断,糖尿病根据美国糖尿病协会1997糖尿病诊断新建议标准,血脂异常定义为总胆固醇(TC)>5.70 mmol/L和(或)低密度脂蛋白(LDL-C)>4.30 mmol/L,伴或不伴高密度脂蛋白(HDL-C)<0.80 mmol/L,目前吸烟是指在行冠状动脉造影检查前1周之内仍有吸烟患者。根据冠状动脉造影结果分为冠心病组(104例)和非冠心病组(63例)。

1.2 方法

1.2.1冠状动脉造影(CAG):经股动脉或桡动脉Judkins法,多方位和多角度投照行选择性CAG,主要观察左冠状动脉的左主干及其前降支、回旋支两分支和右冠状动脉。以冠状动脉狭窄超过50%作为诊断冠心病的标准。据造影结果分为:非冠心病组 63例,其中男 33例,女 30例,平均(57.3±4.5)岁;冠心病组104例,男54例,女50例,平均(68.3±5.4)岁。据所累及主要病变血管支数分为:单支病变38例,双支病变 38例,多支病变28例。

1.2.2血管超声检测:采用德国飞利浦公司IE33全数字化彩色多普勒超声显像仪,体表探头变频,频率在7 MHz～10 MHz之间,由B超医师在冠状动脉造影前后二周内完成。患者在静息状态下取平卧位,检测颈动脉内膜一中膜厚度(IMT),检测部位包括颈外动脉、颈动脉分叉点、颈内动脉起始部位及双侧颈总动脉,连续3次测量IMT取平均值。规定IMT≤0.9 mm为颈动脉IMT正常,IMT>0.9 mm为颈动脉IMT增厚。

1.2.3 ba-PWV、ABI检测:由专人负责操作,应用欧姆龙全自动动脉硬化检测仪VP-1000对患者进行检测。维持检测室室温25℃左右,检测前病人平卧休息5 min,连续测量3次取平均值,每次间隔5 min,取3次测量的平均值。ba-PWV取双侧肢体测量中的高值,ABI取双侧中的低值进行分析。判断标准:周围动脉硬度正常值为ba-PWV<1 400 cm/s;ba-PWV≥1 400 cm/s为患者有周围动脉硬化;ABI≥0.9为正常值(国际标准),ABI<0.9表示患者有患下肢动脉硬化阻塞的可能。

1.3 观察指标

测量血管硬化指标(ba-PWV、IMT、ABI),并记录其冠脉造影结果。

2 结果

与非冠心病组相比,ABI、IMT、ba-PWV 3个检测指标单一应用时,单支病变 P值皆>0.05,无统计学差异,只有双支和多支支病变时P值有统计学意义(P<0.01),故单一应用时对早期、单支冠脉病变无统计学意义。见表1。当3个检测指标中ABI、IMT、ba-PWV均异常或任意2指标为异常,单支病变组正常、异常患者例数与非冠状动脉组正常、异常例数相比差异明显(P<0.01),有统计学意义。见表2。

表1 单一应用指标结果表(例)

表2 联合应用指标结果表(例)

3 讨论

动脉粥样硬化是一种全身性病变,ABI是诊断外周动脉缺血的最佳无创指标。Lekakis等[2]结果显示,ABI值<0.9在非冠心病、单、双支病变及3支病变患者中的比例分别为5%、11%、17%和30%,ABI值与冠状动脉病变的严重程度呈负相关。颈动脉IMT在一定程度上可以反映动脉粥样病变的范围和程度[3]。颈动脉内中膜厚度IMT是指颈动脉内膜和中膜平滑肌层的厚度,已证实超声检测的IMT与组织病理检查有很好的一致性[4]。IMT与心脑血管疾病发病率有密切关系,早前Holaj等[5]表明颈动脉IMT值与冠脉病变支数显著正相关,并能较好的预测冠心病发生。ba-PWV是较灵敏的评价动脉弹性的指标,ba-PWV检测作为非侵入性手段之反映了动脉僵硬度。Yamashina等[6]表明ba-PWV的增加与冠状动脉粥样硬化程度呈显著正相关,是冠状动脉病变的独立预测因子[7]。杜丽根等[8]研究表明严重病变组和双支病变组明显高于单支病变组和对照组,与本研究结果一致,可见ba-PWV可用于估测冠心病的危险程度。

本研究对冠心病诊断金标准是行CAG,但CAG是有创检查,但存在滞后性、费用昂贵且不适合随访,有些患者不能接受。无创的检查首选运动平板,但年老的、急性冠脉综合征的患者往往不能耐受运动平板,且有一定的危险性。对于有高血压、糖尿病高血脂及吸烟史等危险因素的患者,可通过了解颈动脉、股动脉、髋总动脉和肱动脉等外周血管病变行超声检查,测其IMT和斑块数目可间接反映冠状动脉粥样硬化病变程度[9]。ba-PWV、ABI作为反映动脉硬化程度的无创指标,与多种血管硬化性疾病的早期发生、病理进展及预后密切相关;本研究显示单一指标对对早期、单支冠脉病变无预测价值。故将ba-PWV、ABI与颈动脉IMT等指标结合起来综合分析对单支、早期冠脉病变有预测价值,可以早期发现单支病变等较早期及轻度冠脉病变。结合临床表现作为诊断、评估冠心病的重要信息,具有无创、费用低、安全等优点。对存在外周动脉粥样硬化的非冠心患者群积极采取预防措施,如调脂、稳定斑块等治疗,可预防及治疗冠心病。

综上所述,除了通过年龄、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等传统危险因素推测冠心病的可能性外,联合应用ba-PWV、ABI、IMT综合评估动脉硬化的程度,也是预测冠心病发病的独立指标。

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[5] Holaj R,Spacil J,Pet rasek J,et al.Relation of the thickness of the intima and media of the common carotid artery,atherosclerotic plaque in the carotids and manifestations of at herosclerosis in the vessels of t he lower ext remity in comparison to coronary atherosclerosis[J].Cas Lek Cesk,1998,137(23):716.

[6] Yamashina A,Tomiyama H,Arai T,et al.Brachialankle pulse wave velocity as marker of arherosclerotic vascular damage and cardiovascular risk[J].Hypertens Res,2003,26(8):615.

[7] Vlachopoulos C,Aznaouridis K,Stefanadis C.Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness:a systematic review and meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol,2010,55(13):1318.

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