冷利华,黄文胜,裴宜斌,张 亮,晏晶晶

(中国人民解放军海军安庆医院心内科,安徽安庆,246003)

随着人们生活水平的提高和生活方式的改变,近年来,我国冠心病的发病率和死亡率呈逐年上升趋势,是中国居民死因构成中上升最快的疾病之一,已成为威胁中国公众健康的重要疾病[1]。无症状性心肌缺血(SMI)是冠心病的常见临床症状,SMI因其发作隐匿,无不适症状,易被忽视,有的甚至发生心肌梗死也无典型的缺血性胸痛症状,因此不能得到及时规范的治疗,所以其急性心肌梗死及心源性猝死的发病率都高于有症状心肌缺血。因此,SMI的防治越来越受临床医生的关注[2]。本研究采用在冠心病规范的基础用药的同时辅以单硝酸异山梨酯对SMI病人进行治疗,打破以往无症状患者不用硝酸酯类药物的常规,取得了较好的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院门诊或住院部收治的诊断有无症状性心肌缺血的患者106例,所有患者近2月无典型心绞痛发作,但经 24 h动态心电图检测有缺血性ST段改变。SMI诊断标准参考全国心肌缺血再灌注损伤和无症状心肌缺血专题研讨会意见。缺血性ST段改变诊断标准:ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1 mV(J点后80 ms);ST段改变持续时间≥1 min;下次发作需在前次ST段下移恢复到基线后时间间隔至少1 min,并排除有束支阻滞、预激综合征、房颤、心肌肥厚、心肌炎、低钾血症,或者服用洋地黄等药物影响ST段位移及心率的患者。106例患者随机分为2组,每组53例;治疗组男33例,女20例,平均年龄(65.9±7.2)岁;对照组男32例,女21例,平均年龄(66.1±6.9)岁。2组治疗前年龄、体质量指数、血压、血脂、血糖、SMI发作次数、持续总时间差异均无统计意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:对照组给予阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类等药物,进行常规治疗;治疗组在常规治疗基础上加用单硝酸异山梨酯(山东鲁南制药厂)20 mg口服,2次/d,2组治疗时间均为21 d。观察2组患者用药前后24 h内ST段压低次数、累计持续时间。1.2.2 疗效评定标准:显效:ST段恢复正常或大致正常。有效:ST段压低持续总时间减少一半,或者ST段压低次数减少一半以上。无效:ST段无明显变化。总有效率=(显效+有效)/总例数

2 结 果

2.1 2组治疗后临床疗效比较

2组治疗后临床疗效见表1,治疗组治疗总有效率为88.7%,明显高于对照组治疗总有效率43.4%,2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 2组心肌缺血改善情况比较

2组心肌缺血改善情况比较结果显示,治疗组治疗后ST段压低次数及压低持续总时间明显低于治疗前,经比较差异有统计学意义(P<0.01);治疗后治疗组ST段压低次数及压低持续总时间明显低于对照组治疗后,经比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表1 2组治疗后临床疗效比较[例(%)]

表2 2组治疗前后ST段压低次数及压低持续总时间比较( x±s)

2.3 不良反应

治疗中,106例患者中有12例患者出现头痛,考虑与硝酸酯类有关,其中2例停硝酸酯后缓解,6例继续服用后逐渐缓解,另4例继续服用并加用非甾体抗炎药后缓解;治疗组12例患者出现干咳,对照组有10例患者出现干咳,考虑与血管转换酶抑制剂有关,治疗组有8例换用厄贝沙坦缓解,另4例能忍受未更改药物。对照组有7例换用厄贝沙坦缓解,另3例能忍受未更改药物,监测治疗前后血、尿常规及肝、肾功能无明显变化。

3 讨论

以往认为,心肌缺血的临床表现就是心绞痛,现在发现,心肌缺血更常见的表现为无症状型发作,其次为心绞痛,有时还可能表现为心衰(包括收缩与舒张功能障碍)、心律失常和猝死[3]。SMI是指不伴有心绞痛或类似症状的冠状动脉病变所致的心肌供血不足。通常表现为心电图上ST段的缺血型偏移。无症状性心肌缺血广泛存在于各种类型冠心病的病程中,Cohn将其分为3种类型:Ⅰ型:临床完全无症状和冠心病病史的心肌缺血;Ⅱ型:急性心肌梗死后的无症状性心肌缺血;Ⅲ型:心绞痛患者伴有的无症状性心肌缺血发作[4]。

目前普遍认为SMI是冠心病的一种特殊类型,是冠心病患者临床预后的独立预测因子,SMI对心脏的损伤与心绞痛有相同的意义,其可以增加心肌梗死的机会,与心律失常的关系也非常密切,SMI普遍存在心律失常,而严重心律失常易引发猝死[5]。单硝酸异山梨酯为二硝酸异山梨酯的主要生物活性代谢物,与其它有机硝酸酯一样,主要药理作用是松弛血管平滑肌,但作用时间较长[6-8]:①扩张周围静脉,使血液贮集于外周,减少回心血量,降低左心室舒张末压和舒张期冠脉血流阻力;②扩张周围小动脉,使外周阻力和血压下降,减少心肌耗氧量;③扩张冠状小动脉,使心肌缺血区血流重新分布,缓解心绞痛。其扩张动、静脉血管的作用可减轻心脏前、后负荷而用于抗心力衰竭[9-11]。本研究结果表明,单硝酸异山梨酯口服后,能有效地减少SMI的发生次数,并缩短SMI持续时间,副作用发生率低,且不严重。

众所周知,ACEI、β-受体阻滞剂、他汀类及阿司匹林等冠心病基本治疗能改善预后,但其疗效是在长期使用以后才可显现,因此,当发现SMI时除运用常规药物治疗外,可以考虑适当加用单硝酸异山梨酯进行治疗,尤其是在初治患者当中,在其他药物尚未发挥最佳效果时就能迅速减少无症状性心肌缺血发作的程度及持续时间,必然可减少在此期间的心脏事件发生率,但单硝酸异山梨酯能否减低SMI患者远期心脏事件发生率,以及对无症状性心肌缺血预后的影响还有待于进一步探究。

[1] Valensi P,Paries J,Brulport-Cerisier V,et al.Predictive value of silent myocardial ischemia for cardiac events in diabetic patients:influence of age in a French multicenter study[J].Diabetes Care,2005,28(11):2722.

[2] 郭继鸿.动态心电图最新进展[M].北京:北京大学医学出版社,2005:150.

[3] 周宏峰,张 煜.无症状性心肌缺血的研究进展[J].新医学,2006,37(18):556.

[4] 董呈钢,孙晓欣.警惕心肌梗死后无症状心肌缺血[J].新医学,2000,31(10):620.

[5] 王丽华,谭泳梅,王忠德.124例冠心病心肌缺血的动态心电图分析[J].实用心电学杂志,2005,14(1):31.

[6] 胡大一,陈尚恭,戴玉华,等.全国心肌缺血再灌注损伤和无症状心肌缺血专题研讨会纪要[J].中华心血管病杂志,1992,20(2):77.

[7] 韩继良,刘夏红,梁雁丽.葛根素注射液治疗冠心病无症状心肌缺血的临床观察[J].现代中西医结合杂志,2007,16(27):3998.

[8] Gutterman DD.Silent myocardial ischemia[J].Circulation journal,2009,73(5):785.

[9] Zulli R,Nicosia F,Borroni B,et al.Increased prevalence of silent myocardial ischaemia and severe ventricular arrhythmias in untreated patients with Alzheimer's disease and mild cognitive impairment without overt coronary artery disease[J].Clin Neurol Neurosurg,2008,110(8):791.

[10] Schoenenberger AW,Kobza R,Jamshidi P,et al.Sudden cardiac death in patients with silent myocardial ischemia after myocardial infarction(from the Swiss Interventional Study on Silent Ischemia TypeⅡ[SWISSIⅡ])[J].Am J Cardiol,2009,104(2):158.

[11] 张平德,兰 瑛,方卢祥,等.无症状性心肌缺血动态心电图监测的临床研究[J].临床医学,2005,25(8):35.