王永辉

随着现代医疗技术和微创观念的不断发展，腹腔镜手术的应用愈加成熟，具有集诊断、治疗为一体以及微创的优势。腹腔镜阑尾切除术(LA)与传统开腹阑尾切除术(OA)相比，具有创伤小、患者疼痛轻、恢复快、腹壁瘢痕小、住院时间短、并发症少等优点，已逐渐被外科医生所认可。本研究回顾性分析我院2009年1月至2010年10月开展的腹腔镜阑尾切除术(LA)和传统开腹阑尾切除术(OA)患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据患者临床症状、体征、辅助检查，诊断为阑尾炎患者共300例，分为LA和OA组，每组150例。LA组:男89例，女61例;年龄16～68岁，平均年龄36.6岁;有转移性右下腹疼痛者105例，伴发热77例，有腹膜炎体征59例，白细胞升高者129例，腹部超声发现阑尾异常回声117例，病程8～72 h，19例有腹部手术史。OA组:男99例，女51例;年龄8～75岁，平均年龄40.5岁;有转移性右下腹疼痛者110例，伴发热87例，有腹膜炎体征76例，白细胞升高者136例，腹部超声发现阑尾异常回声124例，病程5～48 h，46例有腹部手术史。2组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法:

1.2.1 LA组:采用腹膜外麻醉加基础麻醉或腰硬联合麻醉，术前排空膀胱，置导尿管，采用“三孔法”手术。麻醉后，取脐上缘10 mm弧形切口作为观察孔，造人工CO2气腹，气腹压力为10～15 mm Hg，置入10 mm Trocar，用腹腔镜探查腹腔，按右上、左上、左下、盆腔、右下的顺序探查腹腔，进一步明确诊断。然后取头低足高位，左倾30°，左侧反麦氏点取10 mm切口，置入10 mm trocar作为主操作孔，耻骨上3～4 cm偏左做5 mm小切口，置入5 mm trocar做副操作孔，两个操作孔均在腹腔镜直视下穿刺。如果腹腔内有炎性渗液或脓液，先吸净渗液或脓液，无损伤钳进一步探查回肠末端以排除Meokle憩窒炎。沿结肠带找到阑尾，对周围有炎性粘连包裹者，以吸引棒拨、推、吸引做钝性分离，膜性粘连以剪刀锐性分离，左手以无创伤牵引钳提起阑尾尖端，帆样展开阑尾系膜，右手用钩形电极电凝系膜直至根部，至根部时轻踩电极，使之持续适当时间，一般不用钛夹。使用钛夹2枚处理阑尾根部，于2枚钛夹之间剪断阑尾，残端黏膜以电凝烧灼，残端不做包埋。阑尾根部明显水肿或穿孔无法上钛夹者，以2-0可吸收线作结肠壁“8”字缝合，必要时以大网膜覆盖加固缝合。阑尾放入标本袋(橡皮手套制成)内取出，再次检查阑尾残端及局部有无出血，腹膜內渗液或脓液少者，不做冲洗，渗液或脓液多者，可用0.9%氯化钠溶液及甲硝唑溶液冲洗，必要时放置引流管。放出气体，脐上缘观察孔处缝合腹白线，主副操作孔不缝合，用创可贴拉合。

1.2.2 OA组:采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，常规开腹，取右下腹麦氏点斜切口，依次进腹，局部有渗液或脓液者以纱布蘸净，局部粘连者以右手指做钝性分离，沿结肠带寻找阑尾，分离结扎阑尾系膜，切除阑尾，残端碘酒、酒精处理，荷包缝合包埋，根据情况决定是否置入引流管，关闭切口。

1.3 观察指标 详细、准确记录2组病例的手术时间、术后胃肠功能恢复时间、术后镇痛剂应用情况、切口感染率、住院时间及住院费用等。

2 结果

2组手术均成功，LA组无中转开腹者，LA组的术后胃肠功能恢复时间、术后镇痛剂应情况用、切口感染率、住院时间与OA组比较(P＜0.05)。LA组的手术时间、住院费用与OA组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组手术情况比较 n=150

3 讨论

传统的 OA，已有100多年的历史，是经典和成熟的术式［1］，有学者认为其本身切口小，损伤轻，没有行腹腔镜阑尾切除术(LA)的必要。但是，不少肥胖、糖尿病、阑尾寻找困难的患者，常需扩大切口，合并腹腔其他脏器疾患时，由于切口小，很难发现引起腹痛的真正原因，导致误诊、漏诊，而未能及时给予相应的治疗。

随着医学技术的发展，微创外科已是二十一世纪外科领域的主流［3］，腹腔镜阑尾切除术(LA)与开腹阑尾切除术(OA)相比，腹腔镜阑尾切除术(LA)具有不可替代的优势［4］:(1)患者创伤小、术后疼痛轻，胃肠功能恢复快，住院时间缩短;(2)具有诊断及治疗的双重功能，LA可全面探查腹腔，确定诊断，能及时发现腹腔内其他合并的病变，且处理不同部位病变的机动性比OA大得多，降低了阑尾炎的误诊率;(3)术后并发症少，OA受视野限制，清除腹盆腔脓液较困难且不可靠，LA则容易彻底，直视下冲洗、吸引腹盆腔积液以及积脓，减少术后腹腔脓肿的发生;LA切口与标本不直接接触，避免污染切口，减少了切口感染率;LA不直接暴露腹腔，减少了对肠管的牵拉、翻转及纱布对肠壁的粗糙摩擦，降低了术后肠粘连的发生率［1］;(4)手术切口小，分散隐蔽，腹壁几乎不留瘢痕，符合美学要求，对肥胖和年轻女性更显示其优越性。

LA具有多种优点，但也有局限性，不能完全替代开腹阑尾切除术(OA)，比如:阑尾局部已形成炎性包块或阑尾周围脓肿［2］，阑尾与邻近脏器广泛粘连，致阑尾根部不能暴露及解剖关系不清，近期有下腹部手术史，盲肠壁内阑尾以及阑尾恶性肿瘤等情况时，仍需开腹手术。

总之，LA具有创伤小、镇痛药物使用率低、患者康复快、术后并发症少、住院时间短、切口隐蔽不影响美观等优点，已逐渐被普通外科医师及患者所接受，成为阑尾炎的首选术式。

1 孙发贵，孙廓.腹腔镜与开腹手术治疗急性阑尾炎比较.中国临床医学，2008，15:368-369.

2 曾瑞敏.急性阑尾炎的CT诊断.中国基层医药，2010，16:837.

3 黄志强主编.微创外科进展及发展战略.第1版.杭州:浙江科技出版社，2003.9-13.

4 朱江帆主编.普通外科内镜手术.第1版.济南:山东科学技术出版社，2001.211-216.