张继扬，万业达（天津市天和医院放射科，天津 300050）

病例 男，75岁。左大腿肿胀、触痛，其内侧搏动性肿块10余天。否认左下肢外伤病史。既往双下肢间歇性跛行1年，以右下肢为著。患者入院后诊治过程中因胸主动脉瘤破裂，大量呕血死亡。查体：左大腿稍肿胀，左大腿前内侧中上1/3处可触及一约10mm×10mm大小搏动性肿块，边界欠清楚，伴震颤、触痛。双足部皮肤苍白，皮温减低。双侧足背动脉、胫后动脉未及搏动。C反应蛋白升高为108.00mg/L，纤维蛋白原浓度升高为5.540g/L。腹及下肢CTA示：左侧股浅动脉中上1/3处可见一对比剂充盈团块状影，大小约54mm×45mm，与股浅动脉相通，相应部位股浅动脉变扁，远端动脉变细，病灶明显分叶 （图1）。左侧髂内动脉起始部也可见23mm×15mm大小的对比剂充盈团块影，与髂内动脉窄口相通（图2）。胸部CTA检查示：降主动脉气管隆突水平胸椎左侧可见囊状对比剂充盈，大小约30mm×20mm，囊壁不规则，且未见明显钙化（图3）。

手术及病理：患者只完成左股浅动脉手术，术中所见为假性动脉瘤。病变动脉病理为动脉粥样硬化及混合性血栓。

讨论 动脉某部病理性扩张称为动脉瘤。按病理解剖和瘤壁的组织结构可分为真性和假性动脉瘤。真性动脉瘤壁由动脉壁的3层组织构成，而假性动脉瘤系动脉壁破裂后形成的血肿，周围围绕结缔组织而形成[1]。假性动脉瘤发病原因主要有外伤、医源性因素、动脉粥样硬化、感染、自身免疫性或代谢性疾病等，以外伤、医源性因素常见。本例患者无明显外伤病史及手术或导管介入诊治病史，免疫学实验室检查阴性，无感染症状，病理证实病变区血管主要为动脉粥样硬化改变，所以考虑为较严重的动脉粥样硬化所致的多发假性动脉瘤。C反应蛋白明显升高，可能为组织损伤、缺血所致。

假性动脉瘤发病部位较为广泛，如下肢动脉、上肢动脉、颈动脉、主动脉及主要分支和心腔等。胸主动脉瘤中，真正意义上的假性动脉瘤并不多见，国内仅见个例文献报道[2]，多发假性动脉瘤更罕见。国内曾报道2例，且发病部位局限于一支动脉血管[3-4]。

假性动脉瘤形成的机制：动脉粥样硬化形成后，在内膜的粥样斑块、继发的溃疡出血，中膜弹力组织有退行性变的基础上，在管壁薄弱部分可以膨出形成梭形或/和囊状动脉瘤。有的内膜斑块溃疡深入穿破至中层，形成“穿通性粥样硬化溃疡”，在此基础上可穿至中膜或外穿形成局限性中膜血肿或假性动脉瘤[1]。假性动脉瘤CTA表现为瘤体与动脉呈窄基底相通，瘤体呈类圆形或分叶状（主要取决于瘤体周围组织间隙结构），注入对比剂后一般瘤体与动脉密度相同，但瘤体较大时可呈相对低密度。在CTA图像上真性动脉瘤（囊状动脉瘤）通常与动脉呈较广基底相连，由于有三层动脉壁结构，所以瘤壁显示较清晰，甚至可见内膜下的钙化，可与假性动脉瘤相鉴别。

对于没有明显外伤、医源性因素的假性动脉瘤病人，需要考虑是否有造成动脉损伤的全身性疾病，如严重动脉硬化、心内膜炎或细菌性败血症、中层囊性病变等，应作主要动脉的检查。本例是以下肢动脉瘤诊断入院，系统检查后发现左髂内动脉及胸主动脉多处可见假性动脉瘤形成。

在观察大范围动脉病变时，CTA相对于其它检查具有明显优势，是一项简便、无创、可靠的假性动脉瘤检查方法。

[1]刘玉清.心血管病影像诊断学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2000.650-659.

[2]郭巍，邹承伟，袁贵道，等.胸主动脉假性动脉瘤5例[J].中国心血管病研究杂志，2004，2（8）：633-634.

[3]边秋平，卜宏建.多发性下肢假性动脉瘤伴破裂出血1例报告[J].中国超声诊断杂志，2004，5（12）：959-960.

[4]朱鹏，廖崇先，强海峰，等.多发主动脉假性动脉瘤误诊为上纵隔占位一例[J].中华外科杂志，2008，46（13）：1037.