何承诚，司勇锋，康利克，王小燕，覃 颖，江 河，陶仲强，覃扬达

（广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021）

通过放疗和化疗，大部分鼻咽癌（NPC）患者可以获得良好的治疗效果，但根据文献报道[1-2]仍有19%～56%的患者在初次放疗后的5年内发生局部复发，颈部淋巴结复发或残留者占18%[3]，约有10%～20%的患者死于颈淋巴结转移灶引起的全身远处转移。早期发现和诊断是对其进行早期有效治疗的关键。因只有部分淋巴结中有肿瘤细胞存在，早期诊断NPC颈转移灶残留或复发非常困难[4]。目前彩色多普勒超声已成为鉴别良恶性淋巴结病变的重要手段[5-6]。本文旨在探讨对预判NPC治疗后颈淋巴结残留或复发最为重要的超声指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年4月~2010年8月，共收治NPC治疗后返院复查病人316例。按研究病例纳入条件、排除条件共有45例入组，治疗后复查时间3月～10年，男女比例为2∶1，中位年龄38.5岁。所有179枚淋巴结均经过扪诊和彩色多普勒超声探查，其中114枚考虑为复发或残留，其术后病理类型为未分化非角化性癌，65枚术后病理为反应性增生。所有淋巴结均经颈淋巴结清扫手术后病理证实。

1.2 方法

1.2.1 病例选择方法

病例纳入条件：①为NPC患者首程治疗（放疗或放疗加化疗）后返院复查者，其颈部扪诊为N0者；②年龄为20~60岁；③K氏评分≥75分；④愿意治疗，并同意手术，且在手术同意书上签字者。

病例排除条件：①已发生远处转移者；②有麻醉、手术及放疗禁忌证者。

病例剔除条件：中途自愿退出者。

1.2.2 手术方法

手术方法为颈淋巴结清扫术，根据考虑鼻咽癌治疗后残留或复发淋巴结的位置，一般行单侧Ⅱ~Ⅴ区择区性颈淋巴结清扫，当考虑颈部有双侧肿大淋巴结时，行双侧Ⅱ~Ⅴ区颈淋巴结择区性清扫，如果术中观察到淋巴结有包膜外侵犯，累及颈内静脉、胸锁乳突肌时，行根治性颈淋巴结清扫。手术标本，术中按Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区分成不同的标本，因在手术中标本是整块切除，故容易辨认其淋巴结组织和周围的组织（如肌肉、血管等）。与超声比较的淋巴结的大小也可在术中测量。手术者和至少一位超声科医生一起观察比较已切下的淋巴结标本和B超探查所见淋巴结，最后两人达成一致的淋巴结将会行病理检查。行B超检查和手术间隔时间为5d（4~10d），防止可能遗漏的复发或残留淋巴结，所有患者术后随访3个月，观察颈部有无淋巴结变大。

1.2.3 仪器与方法

彩色多普勒超声检查设备：美国GE公司GELogiq 9彩超仪，线阵探头，频率10~12MHz。

所有的检查由两位对头颈肿瘤区域熟悉的超声科医生完成，均为副高以上职称，有20年专业从事超声检查的经验。

本研究超声检查指标：①淋巴结长轴直径；②淋巴结短轴直径；③淋巴结的长/短轴的比率（＞2或＜2）；④有无淋巴门结构；⑤淋巴结内回声是否均匀；⑥淋巴结边界是否清楚；⑦淋巴结是否有血流（包括中心或周围）。

淋巴结的血流情况在长轴切面内，在最高血管化区域缓慢移动探头，直到显示出最多的血流信号，用最小的压力缓慢扫描，避免压迫小的淋巴结血管。采用彩色多普勒血流图（CDFI）观察淋巴结的血管模式。

淋巴结形状用双平面（纵切面和横切面）扫描探测。检测每个淋巴结的最大径，定义为长轴直径，与此平面垂直的最大径，定义为短轴直径，计算长/短轴的比率。

除长短轴直径和形状外，淋巴结的超声影像学特征由两个超声科医生完成，并分别评估、判断其影像学特点并判断每个淋巴结是转移淋巴结还是反应性增生淋巴结。对各变量进行统计学赋值（表1）。

表1 鼻咽癌治疗后淋巴结病理性质及超声表现因素及赋值

1.3 统计学分析

根据病理结果将淋巴结分为复发或残留组和反应性增生组，使用SPSS 11.5统计学软件进行处理，应用多因素Logistic回归分析，选择独立的能够区分残留或复发淋巴结与反应性增生淋巴结的变量。以P<0.05为有统计学意义。描述性统计数据包括符合率、敏感性、特异性，用于描述残留或复发淋巴结。用Kappa指数来评估其可靠性，K值为0.4~0.75则中高度一致，K值≥0.75则一致性极佳，K值≤0.4则一致性差。

2 结果

将术前检查所记录的超声特征与病理结果相对照，结果见表2。

表2 179枚淋巴结的超声特征与病理结果的对照

通过多元Logistic回归分析变量筛选，淋巴门结构和淋巴结短轴直径增加（≥10mm）选入模型。而淋巴结的长轴直径、长/短轴的比率、回声是否均匀、淋巴结边界清晰情况和淋巴结内血流情况均被排除。

统计结果显示，最终进入Logistic回归分析的因素为淋巴门结构和淋巴结短轴直径增加（≥10mm），P<0.05。其OR值分别为357.278和56.189，提示淋巴门结构较淋巴结短轴直径增加的判断价值大（图1~5）。

而淋巴结边界情况、内部回声分布、内部血流情况、长轴直径以及长/短轴比率的P值均>0.05，故不进入Logistic回归分析的因素（表3）。

以短轴直径≥10mm为指标判断NPC治疗后淋巴结复发或残留的特异性为 90.4%，敏感性为84.6%，符合率为88.2%，其Kappa值为0.75，提示其可靠性中高度一致。以无淋巴门结构为指标判断NPC治疗后淋巴结复发或残留的特异性为95.6%，敏感性为86.5%，符合率为92.1%，其Kappa值为0.82，提示其可靠性极佳（表4）。

表3 多因素Logistic回归分析淋巴结的超声特征

表4 总结诊断残留、复发淋巴结最重要的指标

3 讨论

为了从彩色多普勒超声特征中找出能区分反应性淋巴结和复发或残留淋巴结的指标，我们对多个彩色多普勒超声特征进行了多因素分析，寻找最有预测复发或残留淋巴结价值的彩色多普勒超声特征。用多因素Logistic回归分析，其中2个超声特征[无淋巴门结构、淋巴结短轴直径增加（≥10mm）]被证明能预测复发或残留淋巴结和反应性淋巴结，其P值均<0.05。这与Chikui等[7]观察到无淋巴门结构和增加淋巴结短轴直径是超声判断淋巴结为转移性的最重要的指标相一致。以短轴直径≥10mm为指标判断NPC治疗后淋巴结复发或残留的特异性为90.4%，敏感性为84.6%，符合率为88.2%，其Kappa值为0.75，提示其可靠性中高度一致；以无淋巴门结构作为预测复发或残留淋巴结的特异性为95.6%，敏感性为86.5%，符合率为92.1%，其Kappa值为0.82，提示其可靠性极佳，且其OR值分别为357.278和56.189。以上指标均提示无淋巴门结构较淋巴结短轴直径增加（≥10mm）的判断价值大，提示无淋巴门结构是更为重要的指标。

李丹等[8]认为淋巴结长/短轴比率＜2是诊断恶性淋巴结的重要指标，在研究57个良性淋巴结中，有27个淋巴结长/短轴比率<2（47.5%），用此指标常会得到假阳性结果。与我们观察到淋巴结长/短轴比率的P值>0.05，不是判断淋巴结为复发或残留及反应性增生的指标一致。与Steinkamp等[9]认为感染炎症的淋巴结也可为圆形相符。

Ariji等[10]认为淋巴结内的血流只会在反应性淋巴结内出现，不会在转移性淋巴结内出现。而Tschammler等[11]认为淋巴结有血流不仅是在反应性淋巴结内出现，而且还会在转移性淋巴结内出现。但在我们观察的指标里，89.2%（58/65）的反应性淋巴结和90.0%（99/114）的复发或残留淋巴结内无血流，经多因素Logistic回归分析变量筛选，将淋巴结血流排除作为预测淋巴结复发或残留的指标，这与经过放、化疗后淋巴结内淋巴管萎缩自闭有关。但在极少复发或残留淋巴结内仍可见血流，是因为癌组织在淋巴结内增生较多，发生了血管的重构，而此现象发生率仅为10%（15/144）。

总之，本研究证实了预测淋巴结复发或残留最重要的指标是无淋巴门结构和淋巴结短轴直径≥10mm（表4）。而淋巴结内有无血流、边界是否清晰、内部回声及淋巴结长/短轴比率没有预测价值。超声可作为NPC治疗后复查、随诊颈淋巴结的有效检查方法，可早期诊断复发或残留淋巴结，应在临床中推广应用。

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