蒋志龙,周 斌,焦桂良,徐建峰,程志荣,常 来,彭志洋

(扬州大学附属泰兴市人民医院,江苏泰兴,225400)

胃癌是一种常见的消化道恶性肿瘤,在消化道恶性肿瘤中发病率最高。传统术式为开腹胃癌根治术。但开腹手术有创伤大,恢复慢,疼痛重等缺点。进入21世纪以来,微创外科技术,腹腔镜技术得到迅猛发展。腹腔镜手术具有创伤小,美容效果好,胃肠功能恢复快,术后疼痛轻等优点[1],近年来腹腔镜辅助下胃癌根治术在部分医院得到开展。本院2008年1月～2010年8月开展了腹腔镜辅助胃癌根治术,取得了较好疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年1月～2010年8月间于本院行腹腔镜辅助下根治性远端胃切除患者共35例,其中男24例,女 11例,年龄38～65岁,平均 57.5岁。肿瘤直径0.6～5.6 cm,平均3.4 cm。胃体远端癌17例,胃窦癌18例。术后病理诊断高分化腺癌9例,中分化腺癌 12例,低分化腺癌10例,印戒细胞癌 2例,黏液腺癌 2例。按胃癌TNM 分期法,I期8例,Ⅱ期18例,Ⅲ期9例。

病例根据丁卫星等报道的入选标准:①胃癌诊断明确;②术前检查无明确胃周围组织器官侵犯;③CT检查提示癌肿直径<6 cm;④身体评估可耐受腹腔镜手术。

1.2 方法

气管插管全麻,平卧分腿位。采用五孔法,气腹压力为12 mmHg,脐下缘戳孔为观察孔,其余4孔分别位于左、右中腹部和上腹部锁骨中线上,各穿刺套管间相距8～10 cm,其中左中腹孔为主操作孔,分别置入器械。

根治性远端胃切除术:将大网膜向头侧翻起,从横结肠中部以超声刀离断大网膜,沿横结肠系膜前叶下分离,向右侧至结肠肝区分离裸化胃网膜右动脉,在根部上钛夹后切断,清除6组淋巴结。打开肝十二指肠韧带被膜,裸化肝固有动脉、胃十二指肠动脉及肝总动脉,于胃右动脉根部上钛夹后切断,同时清除第5、12、8组淋巴结。游离十二指肠,距幽门3 cm上直线切割器,切断十二指肠。将胃向左上方牵拉,暴露腹腔动脉、脾动脉及胃左动静脉,于根部上钛夹切断胃左动静脉,同时清除第7、9、11p组淋巴结。沿肝下缘清扫小网膜至贲门右侧,清除第1、3组淋巴结。游离大网膜至结肠脾区,保留2～3支胃短血管,切断胃网膜左动静脉,裸化胃大弯侧至无血管区。取上腹正中切口长4～5cm,用无菌塑料薄膜保护切口,将胃提出腹腔外,于预定半面切除远端胃及肿瘤,空肠提出腹腔外与残胃行biLLoth II式吻合术或胃空肠Roux-en-Y式吻合术。用大量43℃蒸馏水冲洗腹腔后关腹。

2 结 果

本组35例全部在腹腔镜下成功完成胃的分离,血管的离断,淋巴结的清扫。手术平均用时(175±25.4)min、平均出血量(120±56.24)mL,平均清扫淋巴结(12.8±7.44)枚。所有标本病理检查切缘皆阴性。本组病例均未出现吻合口漏、腹腔内出血、消化道出血、肺部感染、切口感染或裂开等并发症。

3 讨 论

腹腔镜技术用于胃癌手术始于20世纪90年代,Ohgami等于1994年首先报道了腹腔镜的局部胃切除治疗早期胃癌,Kitan等于同年报道了腹腔镜辅助下远端胃癌胃根治术,包括腹腔镜下胃周围血管离断胃游离和小切口辅助下远端胃切除和消化道重建,虽然手术时间较长,但微创优点明显,如术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、下床早、住院时间短、切口小、对机体免疫功能影响小,并发症也比较低等[2]。Huschef及余佩武等[3,4]在胃癌根治术(D2及全胃切除)这方面做了许多工作,取得了很好效果。但腹腔镜胃癌根治术由于操作难度大,限制了其在基层医院开展。

本院近几年来,开展了腹腔镜辅助下胃癌根治术,取得了一定成绩。对于腹腔镜胃癌根治术,作者手术尽量做到以下几个方面:①两端切缘病理表现均阴性。术中严格遵循肿瘤切除范围,切除原发病灶在内的胃远侧的2/3∽3/4,保证足够切除范围。②彻底清扫所属淋巴引流区域中的淋巴结和脂肪组织,这是手术的关键点及难点。其要旨是注意辨认胃周系膜与胰腺前后筋膜及横结肠系膜间相互移行及融合方式,选择恰当的解剖平面进行手术操作[5]。首先是大网膜及横结肠系膜前叶的清扫,由于大网膜经常与结肠系膜间存在粘连,结肠系膜与胃后壁形成粘连,腹腔镜下缺乏有效的牵拉,因此大网膜及横结肠系膜前叶的清扫有时比较困难。作者采用偏左侧贴近结肠先进入小网膜囊,分离横结肠系膜与胃后壁或胃结肠韧带的粘连,寻找到此处的解剖标志——结肠中动脉及分支和胰腺下缘,之后沿结肠中动脉的两个分支以及边缘动脉表面向胰腺下缘分离,结肠系膜前叶在胰腺下缘移行为胰腺前后筋膜,注意在胰腺下缘时转向前层沿胰腺前筋膜即被膜下分离,这样就将结肠系膜前叶和胰腺被膜连成一片一并切除。其次为12、11 p、7、8和9组淋巴结清扫。对于上述各组淋巴结的清扫,作者采用将胃向头侧翻起,暴露该区域的重要解剖标志——胃胰皱襞,胃左动静脉、肝总动脉和脾动脉近端均在胃胰皱襞内,分离胰腺被膜至胰腺上缘,先于左侧暴露脾动脉。沿脾动脉清扫第11p组淋巴结。沿脾动脉向右暴露腹腔动脉及肝总动脉.裸化胃左动静脉,清扫第7和9组淋巴结。将胰腺向左下牵拉。沿肝总动脉前方及上缘分离,清扫第8a和8p组淋巴结。向右继续清扫肝固有动脉(第12a组)和门静脉内侧(第12p组)淋巴结,沿胃十二指肠动脉及肝总动脉充分显露胃右动脉及肝固有动脉。于肝总动脉、胃十二指肠动脉及胰腺上缘的夹角处打开结缔组织膜,显露门静脉,将肝总动脉向腹前壁挑起,沿门静脉前方分离.并清扫门静脉与肝同有动脉间淋巴组织。打开肝十二指肠韧带被膜,继续裸化肝固有动脉前方及外侧,清扫第12a组淋巴结、胃右动脉根部上钛夹后切断。这样由左向右,由下向上的清扫能将第7、9和8a组淋巴脂肪组织与胃小弯连成一片,便于清扫。③牢固结扎血管根部。血管根部充分游离裸化后双重Hammer-Lock夹闭,保证血管结扎的可靠性。④减少术中对肿瘤组织的挤压、牵拉并行整块切除术。⑤胃切除尽量在腹腔内完成。切除后尽快放入标本袋内。⑥保护切口。作者将穿刺套管缝合固定在腹壁上勿直接钳夹肿瘤,标本从切口保护圈中取出先解除气腹后拔取套管标本取出后用大量43℃蒸馏水冲洗腹腔和切口,移走保护圈后再次冲洗。

本院35例患者腹腔镜辅助下胃癌根治术全部获得成功。手术平均用时(175±25.4)min,平均出血量(120±56.24)mL,平均清扫淋巴结(12.8±7.44)枚,术后均未出现吻合口漏、腹腔内出血、消化道出血、肺部感染、切口感染或裂开等并发症。因此,基层医院腹腔镜辅助下胃癌根治术是可行的,安全的。随着腹腔镜器械的改进,手术人员经验的积累,腹腔镜下胃癌根治术在胃癌的外科治疗中发挥更重要的作用,更加体现微创的优势。

[1] 熊少伟,吕国庆,刘铮.胃癌的腹腔镜治疗[J].中国医师进修杂志,2008,31(7):5.

[2] Kim Y M,Han H S,FLeischer G D,et al.Hand-assisted Laparoscopic totaL gastroctomy[J].Surg Laparosc Endocs Percutan Tech,2003,13(1):26.

[3] 余佩武,王自强,钱 锋,等.腹腔镜辅助胃癌根治术105例[J].中华外科杂志,2006,44(19):1303.

[4] Huschef C G,MingoLi A,Sgarzini G,et al.Laparoscopic Versus open subtotaL gastrecLomy for distaL gastric cancer.Fivc-year resuLtS of a randomized prospective triaL[J].Ann Surg,2005,12:2324.

[5] 唐 波,余佩武.腹腔镜胃癌D2手术淋巴结清扫原则与技巧[J].中国普外与基础临床杂志,2011,18(2):114.