李 楠，邱模炎

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。胆与睡眠关系密切，各种致病因素影响到胆的生理功能，则可导致不寐。笔者认为，这类不寐包括胆腑自病与它脏及胆两种情况。它脏及胆型是指由其他脏腑病变波及于胆，影响胆主决断的功能，而致不寐;胆腑自病型是指或因邪气侵袭或因正气虚衰，致使胆腑自身功能失调而致不寐。对于前者重点在于治疗原发脏腑疾病，但同时要兼顾恢复胆腑自身功能，后者重点在于治胆。

1 胆之生理功能及其与睡眠的联系

1.1 胆之生理功能

《中医基础理论》将胆的生理功能归纳为储藏胆汁、排泄胆汁、主决断调节情志三方面。肝之余气化生胆汁，汇聚于胆储藏，通过肝的疏泄功能排出胆汁，以助消化。另一方面，胆为“中正之官”，与人的勇怯有关，同时配合肝主疏泄的作用，共同完成调畅情志的功能。

在中医古代典籍中，对于胆的功能有更深刻的认识，一方面深入探讨胆主决断对五脏六腑的重要影响。《素问·六节藏象论》:“凡十一脏，取决于胆也。”对此，一般有以下理解:①《脾胃论·脾胃虚实传变论》:“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”该观点认为胆应于春，气主升发，五脏六腑之气皆赖之以生;②胆居相火，温煦诸脏，十一脏皆赖之以荣;③精神活动系于五脏，决断在胆，胆虚则谋虑不决，必影响神魂魄意志，而致五脏不安。另一方面认为，少阳为气机升降出入之枢纽，而胆居少阳之枢。《素问·阴阳离合》:“是故三阳之离合也:太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”少阳主枢，通达表里、阴阳、上下，主气机之枢，五脏六腑的功能活动全赖少阳之枢，气机的畅达，升降出入的正常是生命活动的表现形式，升降出入停止，人的生命活动也就停止了。

1.2 胆与睡眠之关系

《内经》主要从卫气运行角度探讨睡眠机制，认为卫气“昼行于阳，夜行于阴”，卫气行于阳则“寤”，行于阴则“寐”，因此卫气不能正常入阴则导致不寐。少阳主枢为气机出入之冲要，在卫气从阳入阴运行中，胆之枢机作用不可忽视。可见，胆主决断与主枢机两方面功能均与卫气循行有着密切关系，从而在睡眠过程中发挥重要作用。

2 古代医家对胆病不寐的相关论述

古代医家对于胆腑不安导致不寐有较为深刻的研究，归结起来有胆冷、胆火、胆虚、痰在胆经等认识，现择要归纳如下。

2.1 胆冷

《集验方·治虚烦不眠及汗出不止方》:“温胆汤，治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤法。”《诸病源候论·大病后不得眠候》:“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也;若但虚烦而不得眠者，胆冷也。”

2.2 胆虚

《太平圣惠方》:“胆虚不得睡者，是五脏虚邪之气，干淫于心，心有忧恚，伏气在胆，所以睡卧不安，心多惊悸，精神怯弱。盖心气忧伤，肝胆虚冷，致不得睡也。”《圣济总录》:“论曰:胆虚不眠者，胆为中正之官，足少阳其经也，若其经不足，复受风邪则胆寒，故虚烦而卧不安也。”

2.3 痰在胆经

《证治要诀》:“不寐有两种:有病后虚弱及年高人阳衰不寐;有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”治疗上主张以理气化痰为主，方用温胆汤加减。《张氏医通》:“是以举世用补心安神药，鲜克有效，曷知五志不伸，往往生痰聚饮，饮聚于胆，则胆寒肝热，故魂不归肝而不得卧。”

2.4 胆火

《症因脉治》内伤不寐6型，其中胆火一型，症见“心烦躁乱，恍惚不宁，胆涎沃心也，甚则目黄目赤，夜不能寐。此胆火不得卧之症也。”《类证治裁》将不寐分为24型，其中胆火一型:“胆火郁热，口苦神烦，宜温胆汤加丹皮、山栀、钩藤、桑叶。”

3 胆失决断、枢机不利是胆病不寐的核心病机

首先，上述4种主要观点，虽皆为独立的病机理论，但其间亦有密切联系，有些可相间为病。主要包括:①胆虚胆冷兼见。一方面，胆冷日久，损伤正气，而兼胆虚，如《寿世保元》:“劳心胆冷”;另一方面，胆虚易受外寒，如《圣济总录》:“其经不足，复受风邪则胆寒。”②痰与寒并见。如《张氏医通》:“饮聚于胆，则胆寒肝热。”③痰与火并见。如《症因脉治》:“湿热聚于胆家……成痰成饮。”在临床病理变化中，虚与实、寒与热在一定条件下可相互转化，因此对于胆病不寐的各种病机理论既要全面掌握，更要灵活运用。

其次，历代文献对胆病引发不寐的机理可归纳为两方面:①由于各种原因导致胆主决断功能失调，进而影响五脏六腑及神志，最终导致不寐。如《证治要诀》:“有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”《张氏医通》:“胆寒肝热，故魂不归肝而不得卧。”②影响少阳为枢的生理功能，致使五脏气机不能正常运行，从而影响神志导致不寐。如《辨证录》:“夫胆属少阳，其经在半表半里之间，心肾交接之会也。”

两种观点都以胆的功能正常与否作为问题的核心。胆主决断与少阳为枢两方面功能是相辅相成的，一方面只有胆主决断的功能正常，才能正常发挥少阳的枢机作用;另一方面少阳枢机通畅是发挥胆主决断功能的必要前提。在病理情况下，胆病必然影响到主决断、主枢机两方面功能。因此，笔者将胆病不寐的病机核心归纳为胆失决断、枢机不利。

4 胆怯易惊是胆病不寐主症

通过对胆病不寐相关文献材料的分析，笔者认为“胆怯易惊”可以作为胆病不寐的主症。胆怯指人的勇气不足，缺乏决断力;易惊指容易受到外界惊扰，不能自己。历代医家对于胆病不寐的病机认识虽有一定的差异，但在症状描述中大多提到了类似“胆怯易惊”的症状。可见，胆怯易惊作为胆病的主症，不仅见于胆气虚证，不论外感、内伤及虚、实、寒、热，任何病理因素侵袭于胆，都会影响胆主决断的功能，从而出现胆怯易惊的症状。

在历代文献著作中亦提到了大量伴随症状如恍惚多忘、头目不清、心烦躁乱、目黄目赤、口苦神烦等，但这些症状一般仅见于某一类型的胆病。如口苦、目赤等一般见于胆火，恍惚多忘一般见于胆虚。这些症状不是所有胆病的共有症状，因此可以作为重要兼症为临床辨证论治提供依据，但尚不足以作为胆病不寐的主症。

同时，临床辨证论治过程中首要的两个步骤是辨病位与辨病性，胆怯易惊是胆病定位诊断的重要依据，而其他证候多为定性依据，故将胆怯易惊作为胆病的的主症是合乎辨证论治要求的。

5 温胆汤为治疗胆病不寐的主方

胆病不寐是从病位角度进行的一种病机概括方式。从现有文献记载看，主要有胆冷、胆火、胆虚、痰在胆经4种主要表现形式。笔者未提出胆病不寐具体分型，因为上述4种证型尚不能完全概括胆病不寐。从理论上讲，凡是能够引起胆病的因素都可以造成胆病不寐的发生，临床当以灵活辨证为主。因此，掌握胆的生理、病理特点，抓住胆病不寐的病机核心才是最关键的。基于对胆病不寐病机核心的认识及部分临床观察，笔者认为可将“理气利胆”作为胆病不寐的基本治法，方用温胆汤加减。

温胆汤最早见于《集验方》，后世同名方剂甚多，《中医方剂大辞典》收入同名而组成不同的温胆汤有13首。《集验方》由北周·姚僧垣著，高文铸辑。其中卷五“治虚烦不眠及汗出不止方”条下收录治疗不眠方3首，分别为千里流水汤、温胆汤、无名方。原方为生姜四两，半夏二两(洗)，橘皮三两，竹茹二两，枳实二枚炙，甘草一两炙。上六味，切，以水八升，煮取二升，去滓，分三服。忌羊肉、海藻、菘菜、饧。

现今临床最常用者为《三因方》所载，具有“理气化痰，利胆和胃”之功效，其组成与《集验方》所述略有不同。《三因方》为半夏汤洗7次，竹茹、枳实麸炒去瓤各二两，橘皮三两，甘草一两炙，白茯苓一两半。上为剉散，每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服。可以看出《三因方》温胆汤较《集验方》所载减少了生姜的用量，增加了茯苓、大枣，剂型也由汤剂转变为散剂。前者针对胆冷，而后者更偏重于胆虚及痰扰。

本方证多因素体胆气不足，胆失疏泄，气郁生痰，痰浊内扰，胆胃不和所致。治疗上通过理气化痰之法，使气机疏畅则痰涎自除。全方药性平和，可根据病证寒热不同，随证化裁。在前面的文献材料中也可看到，大量使用温胆汤及其类方如加味温胆汤等记载，目前温胆汤仍广泛应用于胆病不寐的临床治疗。因而这里我想将温胆汤提出作为治疗胆病不寐的1个主方。临床当中根据具体情况加减，比如胆热者可以用黄连温胆汤，加丹皮、山栀、钩藤、桑叶等，胆火乘脾者用清胆竹茹汤。

中医整体观念认为，人体内外环境失常是发病的关键，情志失调是不寐发病的重要内因，同时外部环境包括社会、地域、环境、气候等因素均对其产生影响。现代医学也看到了失眠与心理、社会等因素有关。胆病不寐作为不寐的一个类型，同样与上述因素有关，因而在治疗时注意调畅患者情志，引导患者减少外部环境中的不利因素也很重要。