李 菲

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

“阴火”在李东垣的著作中频繁出现，但其著作中并未明确“阴火”概念，对“阴火”的使用也没有固定的方式。似“阴火者，心火也”[1]，或“肾间阴火沸腾”[2]等不同的提法频频出现，令人疑惑。而其所谓“火”之“阴”者，亦令人费解，导致“何为阴火”成为了一个争议不断的命题。但可以明确的一点是，阴火在脾胃内伤热病的发病过程中，起着举足轻重的作用。换言之，脾胃内伤所致的热病，其“热”生于内，这个内生的火热邪气，正是“阴火”所致。阴火的出现是脾胃内伤热病的标志，更是病机之关键所在，是这一疾病发生的主要病理过程。

1 阴火的产生过程——阳陷阴中

《脾胃论·卷上·脾胃盛衰论》对“阴火”形成过程的描述十分简练，字不过百，却已将“阴火”的含义、致病特点和形成过程尽数阐明。李东垣曰:“夫脾胃不足，皆为血病。是阳气不足，阴气有余，故九窍不通，诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也。夫阳气走空窍者也，阴气附形质者也。如阴气附于土，阳气升于天，则各安其分也。[3]”

这一段文字阐述了“阴火”的形成过程，确定了“阴火”的概念，同时也暗示了“升降浮沉”的治疗法则与“阴火”的对应关系，是李东垣阐发脾胃内伤热病学说最为关键的段落。以下便就此段内容进行分析，解决何谓李东垣“阴火”的问题。

1.1 脾胃受损，气血两虚

李东垣首先通过援引《内经》中对于脾胃化生水谷精微的描述，阐述了“脾胃内伤则气血两虚”的道理。

由于血液来自水谷精微之“浊气”，水谷精微物质由胃气所生，因此脾胃受伤则无以化生精微物质。“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胃中，出于喉咙，以贯心肺而行呼吸焉。荣气者，必其津液注之于脉，化而为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。卫者出其悍气之慓疾，而行于四末分肉皮肤之间而不休者也。[4]”李东垣援引《灵枢·邪客》这一段经文以佐证其“脾胃乃血所生病”的观点。“胃气”生“宗气”，而后化为“荣气”与“卫气”，二者乃是同一过程的两个阶段，尤其是“荣气”一支，行于血脉，由此奠定了“胃气”与“阴血”的必然联系，“卫气”即阳气，行于皮肤分肉。

由此，可以比较清晰地了解“夫脾胃不足，皆为血病”，指出了脾胃受损则气血之化源不足而出现气血俱损、气血两虚的结论。

1.2 阳气不足，阴气有余

即“夫脾胃不足，皆为血病”之后，李东垣由此而产生了“阳气不足，阴气有余，故九窍不通”的推论。清阳之气渐衰而致清阳不升，浊阴气郁闭清窍以致“九窍不通”。

从字义上解析，此“阳气不足”之“阳气”，并非“阳热”之气，而是充盈在清窍之中的“清阳”。同样，此“阴气”亦非彼“阴寒”之气，而是“浊阴”之所谓。“阳气不足，阴气有余”的发生是由于脾胃虚弱，无以化生精微，令而“元气”不足，中焦之所出不足。于是宗气出上焦，在心与肺的作用下所化生的阳气与阴血皆不足。但由于脾胃虚弱而导致心火相对亢盛的“心火乘脾”病理状态的出现，令火热邪气偏盛，阳陷阴中，阴血伏火，阳气不得升腾，阴血亦不能沉降。故而清阳之气不足，阴血受火邪而躁扰，曰“阳气不足，阴气有余”。

1.3 阳陷阴中，阴血伏火

脾胃不足的出现，首先无可争议地形成了以上两种病理状态，以此病理状态为条件，李东垣进一步得出了以下结论:“诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也。夫阳气走空窍者也，阴气附形质者也”，阐述了“阴火”发生的基本原理，也进一步解释了“是阳气不足，阴气有余，故九窍不通”的道理。

阳气与阴血同根而生，血载气行，所以“诸阳气根于阴血中”。气与血这种相互依存的特点，正是阴火产生的形态基础。

“阴血受火邪则阴盛”这句最易令人费解。阴血既受火邪，自当是火邪令血煎熬沸腾，又如何“阴盛”呢?此“阴盛”之“盛”，并非“阴胜其阳而寒”的“胜”，不是胜出、超过的意思，这里的“盛”是兴盛、盛大、繁茂之义，所以这一句应该理解为:阴血受火邪的煎熬而沸腾。

值得注意的是，“阴血受火邪”便是“阴火”的发生机制。“火邪”指的是因脾胃虚弱而相对亢盛的“心火”，心火生脾土，土虚则火旺，是为“火邪”亢盛。心火的亢盛又是如何侵扰阴血受病而产生“阴火”的呢?理解这个问题，仍要提到水谷精微物质由中焦上达心肺、生气化血的过程。宗气“贯心肺而行呼吸”，因此宗气化生为“气”，是心肺共同作用的结果;而津液化生血液，“荣气者，必其津液注之于脉，化而为血”，血液的化生也是在心的作用下完成的。由此可见，气与血的生成都离不开“心”的作用。可以得出的结论是，心火亢盛，便可以使得“阴血受火邪”。脾胃虚弱而化源不足、气血两虚，那么相对于生成较少而失去平衡的阴血来说，心火便成为亢盛的火邪。故而，“阴血受火邪则阴盛”，阴血受火邪，而阴血繁盛躁动，相对于因脾胃不足而所生不足的“清阳”之气来说，则阴气有余。

由此，“阳气不足，阴气有余”的局面已经形成，这时便出现了“阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气”的病理变化。阳气不足以充盈九窍皮毛，因而下陷，又因为“阳气根于阴血中”，阳气下陷，至于阴血。原本阳气行于脉外，阴血流行脉中，二者各行其道，互不相扰，如今阳气下陷阴血之中，则诸窍不利。血既属阴，自然无法与“阳热”之气和平共处，因此“阴血受火邪则阴盛”，血液煎熬沸腾，便出现了“阴火”。至此，“阴火”的概念呼之欲出，就是“阴中之火”、“血中伏火”。今阴火旺，阴血中火热沸腾，阳热的火邪伏于血分，阳气黏附在阴血之中，无法行使其“轻清上扬”之性，阳气不能外达，而阳道失其清利之性，所以“阳道不行”，正是由于“无生发升腾之气”。阳气不得升腾，阳道不升，九窍不通，实为“阴火”之害。

其后，李东垣曰:“夫阳气走空窍者也，阴气附形质者也。如阴气附于土，阳气升于天，则各安其分也。”这里从阴阳各安其分的角度，指出了正常的生理状态，应当是“阳在天、阴附地”，其病也，是阳不升、阴不降，那么其治非“升阳”、“降阴”而不行，由此引出下文对于“升降浮沉”治疗大法的论述。

至此，阴火的形成过程已经基本明确了，正是由于阳陷阴中、阴血伏火而在脾胃虚弱的人体内出现了“阴火”。就是这种在人体阴分存在的阳热邪气，导致了脾胃内伤热病的发生。

2 阴火的概念——阴中之火

由以上分析可以看出，“阴火”的含义为“阴中之火”、“阴血伏火”，它虽然产生于上焦，因脾胃虚弱、心火亢盛而出现，但是它并不归属于某一脏腑，阴火是存在于阴血之中，随全身气血流动而弥漫于周身的“阴中之火”。《脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》中的一段内容更加明确了这个观点:“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾胃之证始得。[5]”这一段文字，进一步阐述了阴火的发生和传变规律。

很多人将“心火者，阴火也”理解为心火就是阴火，也有人在“心不主令，相火代之，相火，下焦包络之火，元气之贼也”这一句当中得出阴火就是“相火”、“下焦包络之火”的结论，这些说法都不够客观周到。因为文中这一段文字的出现比较突兀，并且与卷上的《脾胃盛衰论》当中描述阴火的文字相隔较远，所以容易产生歧义。那么，应该如何理解心火、相火、下焦包络之火与阴火的关系呢?

“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心”，从上文的分析所得出的结论中不难看出，这一句话的主语是“心火”而不是“阴火”，应理解为:心火是阴火的重要部分，心与小肠相表里，小肠经起于下焦，系于心。在“甲者，乙也”的句式中，其中的“甲”与“乙”并不一定是概念性的一一对应关系。如“《内经》者，医典也”这一句式中，可以解释为“《内经》是医典”，但是反过来说，“医典是《内经》”就不成立了。同样，“心火者，阴火也”也应理解为心火是阴火产生过程中不可缺少的一部分，而不能下结论说阴火就是心火。

“心不主令，相火代之”是指心火亢盛，不能安住，心肾相交，下焦肝肾之火即为相火，相火代君火主令，是下焦肝肾之火随心火之妄动而亢盛之义。这里并没有提及“相火”与“阴火”的关系，并不能由此产生“阴火”就是相火的说法。但是，由于“阴火”乃阳陷阴中，火邪侵扰阴血，所以阴火随血液输布而弥漫周身。阴火扰于某脏，就会引动该脏发生热象表现，某脏就会产生“火邪”的病理现象。然而，由于脾胃气虚、谷气下流，脾胃在五脏之中最为虚衰，所以“阴火得以乘其土位，故脾胃之证始得”。这是针对内伤热中证产生的病机而言，解释为何在五脏之中，脾胃内伤热病的发病始见“热中证”的发病原因。

3 李东垣著作中“阴火”的多种出现形式

另外，《脾胃论》中虽然多次出现“阴火”这一名词，但也常有一些但言其义、未见其名的地方。虽然没有直接使用“阴火”的名词，但在文中使用了可以说明“阴火”之意的名词代替。这些段落对于进一步深入理解阴火的概念很有帮助，下面举例说明一二。

如清暑益气汤加减法中，提到了“心火乘脾，乃血受火邪，而不能升发阳气复于地中，地者人之脾也，必用当归和血，少用黄柏以益真阴”[6]，其中“血受火邪”者，即为“阴火由生”之意。并以“不能升发阳气复于地中，地者人之脾也”，取类比象人体的脾脏和自然中的“地”，强调“火伏阴中”即为“阳陷地中”之意。因此，这里虽未见“阴火”之名，却以“血受火邪”的用法代言“阴火”了。又如“经云:阳本根于阴，惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣[7]”，文中以“阴中之火”代言阴火，这也正是阴火的含义所在。再如，“若阴中火旺，上腾于天，致六阳反不衰而上充者，先去五脏之血络，引而下行。[8]”“阴中火旺”者，阴火也，李东垣再一次明言“阴火”的概念——“阴中之火”。

4 阴火的传变和治疗

阴火的出现成为脾胃内伤热病的基本病机，而其产生的过程涉及脾、胃、心、肺诸脏腑，而其在其他各脏的蔓延和影响也并不等同。其传变以“至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之”[9]的规律发展。以脾土为本气之脏，则不及为心，所胜为肝，所生为肺，所不胜为肾。其火属阴，阴盛阳伤，故阳脏之心、肝首先受病，继而阴脏受邪，至于肺、肾，其主要病状也从初起的热性诸症(热中)，逐渐显露不足之象。至于肾病之时，便表现为诸液出，足不任身等虚弱之象了。在治疗上，由于阴火的出现根源于“阴不降、阳不升”的升降失常，因此李东垣由此创立了“补脾胃、升阳气、降阴火”三位一体的治疗大法。

李东垣总结出的这一内伤病的传变和发展的规律，并非只适用于脾胃内伤之热性疾病，而可以推而广之地运用于诸多内伤病的诊断与治疗过程中。这一辨证规律的确立，标志着具有历史意义的内伤病辨证法的确立，是中医辨证思想史上的又一个里程碑，而“阴火”作为内伤病的基本病机，成为了这一辨证法确立的重要标志。“阴火”病机和治疗法则的确立，为后世数百年间内伤病辨治的学术发展点亮了一盏明灯。

[1]金·李东垣.脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论[M].北京:人民卫生出版社，2005.32.

[2]金·李东垣.内外伤辨惑论·卷上·辨劳役受病表虚不作表实治之[M].北京:人民卫生出版社，2007.11.

[3]金·李东垣.脾胃论·卷上·脾胃盛衰论[M].北京:人民卫生出版社，2005.12.

[4]金·李东垣.脾胃论·卷上·脾胃虚实传变论[M].北京:人民卫生出版社，2005.4.

[5]金·李东垣.脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论[M].北京:人民卫生出版社，2005.32.

[6]金·李东垣.脾胃论·卷中·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论[M].北京:人民卫生出版社，2005.45.

[7]金·李东垣.脾胃论·卷上·脾胃盛衰论[M].北京:人民卫生出版社，2005.14.

[8]金·李东垣.脾胃论·卷中·阴病治阳阳病治阴[M].北京:人民卫生出版社，2005.56.

[9]金·李东垣.脾胃论·卷上·脾胃盛衰论[M].北京:人民卫生出版社，2005.10.