吕 阳 李玉琴 范英超

(解放军第463医院，辽宁 沈阳 110042)

1 临床资料

1.1 病例摘要 患者，男，81岁，因“突发胸痛1 h”于2009年11月23日入院。既往1998、2004年曾患急性下壁心肌梗死，经内科保守治疗后好转，出院后间断服用阿司匹林、鲁南新康等药物，心绞痛时有发作;高血压病史 7年，血压最高180/100 mmHg，间断口服降压药，监测血压控制正常。3个月前出现短暂性脑缺血发作(TIA)一次，目前病情稳定。否认糖尿病病史。入科后完善心肌酶谱化验及心电图检查，明确诊断:急性前间壁心肌梗死、高血压3级。因患者高龄，近期TIA史，存有溶栓禁忌证，且拒绝PCI治疗，故按急性心梗药物指南给予扩冠、抗血小板、抗凝、调脂、稳定斑块及控制血压等对症治疗，病人胸痛症状逐渐缓解。于25日突然出现病情变化，病人头晕、烦躁不安，面色苍白、皮肤湿冷、神志迟钝，测血压80/45 mmHg，心率45次/min，急查心电图:Ⅲ°房室传导阻滞、心室夺获、室性逸搏心律。考虑患者急性心肌梗死第2天出现高度房室传导阻滞、心源性休克，病情危重，立即抢救。

1.2 抢救过程 立即给予吗啡静推、多巴胺及小莨菪碱静滴镇静、升压、提高心率等对症治疗，病情无改善，心率曾一度下降至30次/min，血压测不出，心电监测仪提示QRS波宽大畸形;病人出现意识不清，立即予肾上腺素、阿托品1 mg静推，病人心率无上升，考虑阿斯综合征。因病人具有绝对临时起搏治疗指征，给予紧急启动体外心脏起搏系统(ENCP):(1)仪器设备:采用美国ZOLL公司 M-Series型心脏监护、除颤、起搏三用仪器及多功能无创起搏电极片。(2)起搏方法:①床边常规心电监测，选择心电图R波振幅高的导联进行监护，以提高体表感知程度。②起搏电极位置:用酒精擦拭局部皮肤，正极置于左肩胛下角与脊柱之间，阴极置于心尖部皮肤表面，使电极与皮肤紧紧相贴。③起搏程序:采用按需起搏VVI方式，起搏频率设置比病人基础心率高10～20次/min即66次/min，观察监护屏感知功能，起搏电流从40 mA开始逐渐递增，每次递增2 mA直至夺获心室出现起搏心电图后再增加5 mA持续起搏，此时电流强度为起搏阈值。(3)临床疗效:患者2 min内得到ENCP治疗，当起搏阈值达60 mA时，心电监护仪上出现脉冲刺激信号，随后有1个增宽QRS波(≥0.14 s)及倒置T波，即有效起搏波形图。在ENCP维持及药物辅助治疗下，病人意识转清，临床症状逐渐缓解，心电监测提示起搏心率66次/min，血压90/60 mmHg。起搏过程中病人无严重不适，在电极部位出现与起搏脉冲同步的肌肉抽动，可耐受，未发现有相关心肌酶学增高及皮肤、软组织损伤、严重心律失常等不良反应。起搏成功后，病人24 h内安装了经静脉临时起搏器，设定心率70次/min;起搏第4天，恢复自主心率，试关起搏器，心率维持在65～70次/min，停机观察2 d，感觉良好，拨出起搏导管。

2 讨论

下壁心肌梗死90%是由于右冠状动脉阻塞所致，其合并传导阻滞多为房室结动脉缺血，阻滞点位于希氏束以上，因有双重血液供应，阻滞多为一过性，若发生完全性传导阻滞也常为渐进性，数小时～1 w恢复正常传导，所以有足够时间观察、治疗。而前壁心肌梗死是由于前降支供血受阻引起，阻滞位点位于希氏束以下，往往突然发生双束支及三束支传导阻滞，即多个束支同时阻滞的结果，此种情况说明梗死范围广泛，且常伴有休克、心衰等，病情重，预后差，而机体无法通过增加心率而代偿性增加心排出量，即使应用异丙肾上腺素、小莨菪碱、血管活性药物等进行治疗，心律失常和休克也难以纠正。此类病人死亡率极高，必须积极抢救，安置心脏起搏器。本例病人考虑是由于前降支大血管阻塞导致高度房室传导阻滞，因拒绝冠脉造影而无法进一步直接证实，临时起搏为唯一治疗手段。

人工心脏起搏是用特定频率的脉冲电流经过导线的电极刺激，代替心脏的起搏点引起心脏搏动的治疗方法，按起搏方法分为有创性和无创性两种。前者包括经静脉和开胸植入心肌电极法，操作麻烦、浪费时间，在床旁急诊行穿刺置管具有一定盲目性和危险性。ENCP即无创性体外心脏起搏，是由美国学者ZOLL等于1952年首创并应用于临床，经过数十年起搏技术发展和设备的不断完善，临床应用日益广泛，在抢救缓慢性心律失常、心脏骤停等方面疗效已被肯定〔1〕。根据笔者体会，进行ENCP操作一般在5 min内即可完成，而且可在床边进行，具有不需要X线辅助定位、气管插管时起搏不中断、不影响抢救进程、无明显不良反应等优点，尤其适用于不宜搬动而需紧急心脏起搏的患者;另外，对有潜在风险的缓慢性心律失常病人，若暂不需安装起搏器或无条件者可用ENCP行保护性心脏起搏治疗，可作为经静脉心内膜临时起搏器和永久起搏器前的过渡性起搏。再者，ENCP可避免创伤性心内膜的并发症，还可用于有出血倾向、急性心内膜炎、三尖瓣修补术后等不宜进行经静脉起搏的患者〔2〕。ENCP简便、迅速、无创，安全、有效，适应于无条件安置起搏器的小型医院、急诊室和社区等院前急救。ENCP除用于严重过缓型心律失常外，可用于终止快速性心律失常事件，ENCP可使四个心腔同时除极，较单一心房或心室除极更易消除折返而终止房室折返性心动过速〔3〕。

从本病例中可以总结出以下经验教训:此患者既往2次患急性心梗，均未行冠脉血运重建治疗，且出院后也未按心梗用药指南系统服药及门诊复检，导致冠脉病变逐渐进展，增加了急性冠脉事件的发生、病死率。说明患者对疾病重视程度及对药物的认识尚有不足。因此，为改善冠心病患者长期预后，除了在急性期应积极治疗外，还应加强二级预防，深化患者的认知，使患者从规范化治疗中受益。

1 马明洲，戴国强.无创性心脏起搏在急诊中应用体会〔J〕.急诊医学，2000;9:394-5.

2 郑燕列，吕新志，黄建华，等.体外无创性临时心脏起搏的临床应用〔J〕.中国心血管杂志，2004;9:141-2.

3 曹万才，翟魁敏，田艳芳，等.经皮胸壁心脏起搏的临床应用价值〔J〕.中国心脏起搏与心电生理杂志，2002;16(3):265-70.