张 骅 徐 鹏 张 民 施 萍 樊武峰 王 磊 陈俊文 盛 艳 赵勇勤

(襄樊市第一人民医院呼吸科，湖北 襄樊 441000)

支气管镜能直接观察支气管肺癌病变生长方式、部位、大小，同时局部活检、刷检等检查可提高诊断率，提高病理学诊断的准确性，减少治疗的盲目性，但钳检、刷检阳性率的高低影响因素颇多，为了探讨支气管镜下带针活检钳对气道纵行皱襞病变的诊断价值，我科采用先钳夹活检后行刷检序贯取材的方法，针对临床上疑诊肺癌，无气道新生物，仅有明显气道纵行皱襞形成的患者，常规使用带针活检钳进行镜下取材，以评价这种方法对提高肺癌诊断率的价值，特别是周围型肺癌。

1 资料与方法

1.1 对象 我院2007年5月至2010年5月254例住院或门诊疑诊肺癌予行支气管镜的患者，随机分为两组。4%利多卡因组134例，男86例，女48例，年龄37～67〔平均(55.6±11.8)〕岁。2%利多卡因组 120例，男83例，女37例，年龄38～69〔平均(56.5±15.7)〕岁。两组在年龄、性别、病种、民族、职业、文化程度等方面无显著差异(P＞0.05)。

1.2 药品及器械 传统的手捏皮球喷雾器2个，2%、4%利多卡因注射液，长麻醉管1根。使用Olympus P60型支气管镜，O-lympus FB-34C带针活检钳、56K细胞刷。

1.3 取材方法 4%利多卡因组，4%利多卡因麻醉，声门以上区域的麻醉用喷雾器喷入利多卡因，同时采用长麻醉管在声门滴药及气管内喷淋给药的方法麻醉，采用先钳夹活检后行刷检的方法，使用带针活检钳对气道纵行皱襞处进行镜下取材，即刻进行术中细胞病理学检查;2%利多卡因组，2%利多卡因喷雾麻醉，在声门处及气管内酌情滴药，仅对气道纵行皱襞处刷检，术后行细胞病理学检查。分别对2组的麻醉效果进行评级、评分及细胞学、病理学的分析。两组均使用保护性毛刷。

1.4 观察指标 记录入室后(T0)、麻醉后(T1)、经声门(T2)、活检及刷检(T3)、镜检结束(T4):①血压、心率、呼吸频率和氧饱和度的变化;②检查过程中两组患者利多卡因追加次数、药物总量、呛咳程度、操作时间的比较，并评定麻醉效果。

1.5 麻醉效果的评价〔1〕

1.5.1 评级 1级:患者无明显心血管及交感神经兴奋症状，心率和血压比基础值分别增加＜15次/min和15 mmHg，呼吸平稳，无憋气、呛咳，对操作无反应;2级:有轻微心血管及交感神经兴奋症状，心率和血压比基础值增加15～30次/min和15～30 mmHg，呼吸轻度增快，有少许憋气、呛咳，轻微体动，但不影响操作;3级:有明显心血管及交感神经兴奋症状，表现为心率和血压比基础值分别增加＞30次/min和30 mmHg，呼吸增快，憋气、呛咳明显，体动明显，且影响操作。

1.5.2 评分 ①插管顺利:纤支镜通过会厌、声门、气管及支气管时无咳嗽或轻度咳嗽(1～4声轻咳)，操作能顺利完成;②插管困难:上述操作过程中咳嗽程度较重(病人咳嗽多于7声)，需咽喉部气管内补充利多卡因2次以上;③插管失败:病人剧烈咳嗽、憋气、有轻度发绀，不能完成检查。记录诱导前、诱导后、插管中(入声门)、镜检中、镜检结束及完全清醒时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)的数值，观察纤支镜检查中的麻醉效果和不良反应。

1.6 病理诊断标准 钳检至少4块标本病理学检查、术中刷检即刻进行苏木素伊红(HE)、碱性磷(Lin)染色细胞病理学检查发现癌细胞者诊断为肺癌。

1.7 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料以x±s表示，进行t检验。

1.8 结果 两组间，麻醉效果、血压、HR、呼吸频率、SpO2;检查过程中两组患者利多卡因追加次数、药物总量、呛咳程度等无统计学差异。4%利多卡因组5～10 min完全麻醉好，明显快于2%利多卡因组15～20 min麻醉好(P＜0.05)。4%利多卡因组，134例纵行皱襞诊断肺癌阳性率15%明显高于2%利多卡因组(2.5%)(P＜0.05)。

2 讨论

钳检、刷检是支气管镜检查中常用的两种取材方法。钳检获取的组织较大，可作出病理诊断，对临床治疗的指导作用大。因此，钳检是支气管镜最重要的检查技术(尤其对增生型肺癌)，在支气管镜检查时应尽可能进行钳检取材。刷检由于接触病灶面积大，可进入细小支气管，又可接触到钳检后的新创面，较易找到癌细胞，阳性率较高。两种取材方法操作简便、安全、快速、并发症少。对于中央型肺癌，支气管镜检查的诊断率很高，对周围型肺癌的诊断率也可达到49.2% ～74.5%〔2〕。

操作者应对准靶位，顶紧、深咬，钳取组织，对病灶不同部位取得完整组织3～4块，可达深层组织，将对病理诊断有很大帮助，带针的活检钳活检时有固定作用，更有利于活检。亦可在病变的黏膜下注射少量生理盐水，使病变组织隆起，更有利于取材。肺癌镜下大多为菜花样肿块，亦可表现浸润狭窄或充血水肿，纵行皱壁所占比例较小，支气管镜对肿块及浸润型诊断较高，对炎症型、纵行皱壁容易误诊。本研究尤其注重了纵行皱襞的活检，发现单纯纵行皱壁襞的形成与肺癌存在一定的相关性。

刷检简便，适应证广，刷检的力度十分重要，以黏膜损伤最小而获得阳性结果为条件，一般刷检的力度以刷检后管壁黏膜有少量出血为最佳。因刷检后创面渗血影响视野，常规方法是先钳检后刷检，由于钳检对组织机械损伤细胞变形而致刷检阳性率下降〔3〕。对于疑诊鳞癌、支气管腺癌一般采用活检和刷检同时进行。对于未分化小细胞癌，多为管壁型和管外型，镜检以刷检和活检为主，配合针吸活检〔4〕。有研究结果显示活检+刷检并不能提高肺癌诊断的阳性率，认为经支气管镜活检时不必加刷检〔5〕。秦军等〔6〕报道钳夹活检及刷检二者联合应用阳性率可高达93.02%。活检及刷检的先后顺序应根据病变的生长类型和解剖结构综合考虑〔7〕。

细胞刷片因缺少组织结构以及刷片制片过程的人为因素，准确性逊于组织活检。支气管镜刷片、涂片后未立即固定，可造成细胞退化，形态不典型也可造成假阴性的误诊，所以即刻进行术中细胞病理学检查可提高诊断的阳性率。细胞学对于大细胞癌和低分化鳞癌、腺癌分型较为困难，在区分小细胞癌和非小细胞癌上准确性则较高，文献报道为94% ～98%〔8〕。细胞学检查不仅能确定良、恶性病变，而且大部分病例可以分型，甚至可以推断组织来源。其与组织病理学诊断相结合为临床提供了及时、准确的诊断依据。其中液基薄层细胞学制片(ThinPrep)技术在纤维支气管镜刷片细胞病理诊断的意义值得推广。

术前麻醉是气管镜检查成功的关键。国内外麻醉用药及方法各不相同，各有利弊。目前局麻用药多选用利多卡因或丁卡因，麻醉方法有:①喷雾法或雾化吸入法。②气管内滴注法。③含漱法。④环甲膜穿刺法。⑤静脉复合麻醉法。⑥局部神经阻滞法。目前认为利多卡因雾化吸入优良率最高。

利多卡因是目前应用最多的酰胺类局麻药，而非蛋白类物质，起效快，作用强而持久，弥散广，安全范围较大，同时无扩张血管及对组织无刺激性，其盐酸盐水溶液相当稳定，有“全能麻醉药”之称。用于口咽或气管表面局部麻醉通常用4%溶液，起效时间为5 min，药效可维持15～30 min。传统药典中利多卡因用于表面麻醉的总量不超过200 mg，但由于纤维支气管镜检查中相当部分局麻药被吸引或吞咽，临床上单个患者的利多卡因用量往往超过此范围。通常可按6～7 mg/kg的安全界限用药，但对于老年人或有肝脏、心脏功能损害的患者，应格外谨慎〔9〕。欧洲指南建议不超过8.2 mg/kg。本研究使用4%利多卡因，采用长喷雾麻醉管在声门滴药及气管内喷淋给药的方法得到了满意的麻醉效果。长喷雾麻醉管一方面雾状给药减轻黏膜刺激，另一方面也避免了迅速将局麻药吸引体外。

1 张 骅，樊伍峰，徐 鹏，等.丙泊酚在支气管镜检查中的应用〔J〕.国际呼吸杂志，2009;29(13):821-4.

2 Kawarava M，Gemba K，Veoka H，et al.Evaluation of various cytological examinations by bronchoscopy in the diagnosis of peripheral lung cancer〔J〕.Br JCancer，2003;89(10):1885-8.

3 王 英，黄玲莎.纤维支气管镜刷检细胞学检查在肺癌诊断中的应用〔J〕.现代肿瘤医学，2004;12(3):238.

4 汤华战，王晓平，林均义.电子支气管镜检查图谱〔M〕.济南:山东科学技术出版社，2009:29.

5 杨 娟，张金松.经电子支气管镜活检和/或刷检诊断肺癌的临床研究〔J〕. 临床肺科杂志，2009;14(6):715-6.

6 秦 军，高 媛，林志强.经纤维支气管镜不同取材方法对肺肿瘤诊断价值的分析〔J〕.中国内镜杂志，2006;12(7):695-6.

7 刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学〔M〕.第2版.北京:北京大学医学出版社，2009:101.

8 Schreiber G，McCrory DC.Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer:summary of published evidence〔J〕.Chest，2003;123(1supp l):115S.

9 李 强.呼吸内镜学〔M〕.上海:上海科技出版社，2003:79.