刘志岩 赵 航

(长春市朝阳区乐山镇人民医院外科，吉林 长春 130116)

近年来结肠癌发病呈上升趋势，特别是老年结肠癌患者的临床特点和手术治疗方式均有不同。本文回顾性分析我院103例结肠癌梗阻的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男68例，女35例。男女之比为1.94∶1。年龄60～86岁，平均69.8岁。右半结肠区68例(66%);左半结肠区9例(8.7%);直、乙状结肠区24例(23.3%);横结肠区2例(1.9%)。急性肠梗阻发病前伴随有不同程度的腹胀痛、腹泻、便血、消瘦、贫血或不全梗阻症状，其中右半结肠区癌肿(包括横结肠中段2例)，无明确慢性病史、以急性梗阻为症状者8例(14.29%)。

1.2 手术方式 根治性切除术一期吻合术82例，根治性切除术结肠造瘘术10例，肿瘤晚期单纯外造瘘术11例。

1.3 结果 合并多系统疾病35例(33.9%)。其中冠心病、陈旧性心肌梗死、心功能不全12例，糖尿病5例，脑血栓3例，慢性支气管炎合并肺心病4例，高血压2例，慢性泌尿系统疾病2例，胃及十二指肠溃疡4例，肺内感染3例。手术并发症和死亡率:切口裂开2例、切口感染8例，占9.7%;下肢深静脉血栓形成1例。死亡12例(术后1个月内)，死亡率为11.6%。死亡原因:感染性休克6例，术后诱发急性心肌梗死3例，肺内感染3例。病理类型:中、高分化腺癌33例，管状腺癌28例，低分化腺癌13例，黏液腺癌14例，溃疡型腺癌15例。

2 讨论

老年肠梗阻具有发病急、病情变化快、病情重、并发病多、急诊率高等特点，应当早期作出诊断，并明确是否存在绞窄性肠梗阻，如不能及时诊断和治疗可使病情逐渐加重〔1〕。结肠癌是老年急性肠梗阻的首要病因。近几年临床统计显示，结肠癌的发病率有上升趋势，其中20% ～30%可出现急性肠梗阻，3%～8%可并发急性穿孔，所以应加以重视。尤其老年结肠癌患者病程较长，部分患者对血便及大便习惯改变认识不足，误认为痔疮或消化不良，以致延误诊治。而且老年患者基础病多，由于伴有并存病，相应脏器代偿能力下降，应激性差，术后并发症多。老年人群是大肠癌的高危人群，凡遇老年人有肠梗阻表现均应警惕此病，特别是不全性梗阻或伴有排便习惯或性状改变者。老年人有进行性腹胀及便秘多是结肠梗阻所致，应注意腹部有无包块，必要时行大便隐血检查，若无禁忌可行结肠气钡双重造影或结肠镜检查以确诊。本组结肠癌梗阻占同期60岁以上老年肠梗阻188例中的54.7%。随着年龄的增长，老年大肠黏膜和肌层组织发生萎缩，代之结缔组织增多，肠壁变厚及结肠逐渐冗长等解剖和组织学方面的变化日趋明显。老年患者常常出现异常的胃肠症状，且多罹患其他系统疾病，反应能力差，易忽视右半结肠区病变引起的腹泻、慢性贫血等早期症状，使发生肠梗阻的比例增高，且一旦出现梗阻则多属肿瘤晚期。临床医生应重视老年的生理变化特点，警惕肿瘤所致的早期消化道症状，避免误诊和漏诊。老年结肠癌梗阻与有腹部手术史有关。既往有腹部手术史者是引发粘连、扭转或内疝致肠梗阻的主要病因。文献报告术后粘连性肠梗阻占42.6% ～45.9%〔2〕，居梗阻原因之首。因此，在有腹部手术史的老年急性肠梗阻中对其病因的分析将直接影响正确的治疗。有非肿瘤手术史的老年急性肠梗阻首先考虑的病因是原发结肠癌的可能性，避免以“粘连”为主导的思维延长保守治疗时间而贻误了手术时机;有恶性肿瘤手术史者发生急性肠梗阻绝不都是晚期肿瘤的表现。肿瘤晚期的诊断要慎重，不应以“肿瘤复发”或“广泛转移”而随意放弃手术的选择，因为尚有9.1%属原发结肠癌致肠梗阻的可能性，一旦手术切除可再获治愈的机会。手术应尽早积极地实施，凡疑结肠癌梗阻者不应试图以保守方式解除梗阻后再择期手术治疗，手术适应证也应较择期手术为宽，除非近期有明确的心肌梗死外，老年常见的肺部疾病、糖尿病、高血压、不稳定性心绞痛、频发室性期前收缩等心功不全不应列为急症手术的禁忌证。对于可切除肿瘤且能达到根治目的、没有明显休克表现和恶病质状态者应行Ⅰ期切除手术。老年人无论术前心功能评价如何，在急性肠梗阻时术前的水、电解质紊乱及酸碱失衡，术中的大量补液，术后第三间隙液体大量回收，有毒代谢产物大量入血及体液重新分布等均使循环血量骤变，心脏负荷加重，心肌受损而容易诱发急性心梗;同时易累及肺循环成为呼吸衰竭的起动因素。因此，保护和加强心功能是围术期的重要措施。结肠癌梗阻多导致严重营养不良，能量消耗殆尽，组织细胞代谢紊乱。暂短的术前准备不可能全面纠正，而手术创伤后老年病人机体的应激反应减弱，对内环境改变的重新调整变得迟钝和缓慢，常易导致各主要器官功能障碍。全面的失代偿可迅速发生休克。术后及早行营养和代谢支持是降低死亡率的重要保障，根据老年器官代谢的特点早期行肠外营养(PN)，给予合理热量和氮量、循序渐进才能达到正氮平衡的目的。对一些患者术中可预见性的作空肠营养造瘘、术后尽快由肠外营养转入肠内营养(EN)是最佳营养选择。

1 卿三华，齐德麟，侯宝华，等.肠梗阻病因分析〔J〕.中国胃肠外科杂志1999;2:7.

2 李进军，伍翼湘，梁杰雄.80岁以上高龄患者腹部手术后肺部感染的诊断与治疗〔J〕.中国普通外科杂志，2005;14(1):75-6.