陈晓丽 张 辉 郭丽红 姜 华

(北华大学附属医院循环二科，吉林 吉林 132001)

中年女性肥厚梗阻型心肌病较常见，仅次于冠心病，以左心室(右心室)呈非对称性的室间隔肥厚为特征，导致主动脉前庭收缩期压力阶差(LVOTPG)，致心律失常和猝死较常见〔1〕。目前常用药物、双腔起搏器等治疗方法，但存在药物不良反应、起搏无效等问题〔2〕。经皮冠状动脉室间隔消融术是治疗肥厚型梗阻性心肌病的一种新术式，其实质是经皮穿刺进入，使用化学方法使室间隔肥厚程度减轻，主动脉前庭增宽，达到降低收缩期压力阶差、改善患者临床症状、提高生存质量的目的〔3〕。本文拟监测消融术后心肌酶的变化及相应不良反应的发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年3月至2009年5月38例女性患者，年龄38～50岁，平均(44±0.16)岁。术前常规胸片、心肌酶、血离子、肾功能等各项检查均正常。心脏彩色多普勒扫描均符合肥厚型梗阻性心肌病的诊断标准，符合室间隔化学消融术的手术指征:梗阻位于主动脉瓣下而非心室中部或其他部位，室间隔厚度≥15 mm;有明显的劳累性气短、眩晕、心悸、心功能不全等临床症状;药物疗效不佳，或不能耐受药物治疗;导管测压:主动脉前庭压差(LVOTG)静息时≥50 mmHg，或静息时≥30 mmHg，同时应激时≥70 mmHg;心脏血管解剖适合行室间隔化学消融术。排除不能确定间隔支或球囊在间隔支内固定不确定因素〔4〕。

1.2 方法 (1)手术方法:常规消毒腹股沟区，铺无菌单，局麻成功后经右侧股动脉测定左心室和主动脉压力阶差，同时经左股静脉置入临时起搏器至右心室，连接体外备用;再经左股动脉置6F导管行冠状动脉造影，同时将导丝送入左前降支第一间隔支，并送入球囊导管，以6～8个大气压扩张球囊，根据气压降低情况判定病变血管。静脉注射3～5 mg哌替定(杜冷丁)后通过球囊中心腔缓慢注入99%无水酒精5 ml进行消融，球囊保持充盈状态，观察显示消融术成功后撤出球囊导管。(2)术后心肌酶监测:术后送CCU，严密观察心电变化，术后每4 h测心肌酶，连续监测6次;之后每天检测心肌酶，连续监测2次。分别记录患者术后0～8 h，9～16 h，17～24 h，25～72 h内患者心肌酶各项指标变化以及临床不良反应，如胸闷、胸痛、心源性休克等发生情况。

2 结果

2.1 38例中年女性患者消融术后心肌酶随时间变化情况肌酸激酶和肌酸激酶同工酶均在术后2～3 h内开始升高，8～9 h达峰值，并持续1～2 d，各值在10～16 h内达到最高后开始下降;天门冬酸氨基转移酶和乳酸脱氢酶均在术后3～4 h内开始升高，12～13 h内达高峰，并持续2～3 d，心肌酶在9～16 h内达到最高后开始下降。

2.2 38例中年女性患者术后不良反应发生情况 0～8 h内，经常有胸闷、胸痛、心律失常、胃肠道反应、情绪激动，多达40次。9～16 h内，胸闷、胸痛、排尿异常、情绪激动、疲乏感强，达12次。17～24 h内，心律失常1次。25～72 h内，心律失常、情绪激动2次。

3 讨论

本研究采用的经皮室间隔消融术是用无水酒精灼伤病变血管的内皮，人为造成血栓，导致心肌梗死，减轻左心室主动脉前庭肥厚心肌导致的梗阻〔5〕。心肌酶的变化不仅是急性心肌梗死的诊断依据，也可以评价心肌缺血和坏死情况〔6〕。典型的急性心肌梗死后，血液中的心肌酶在9～16 h内达到高峰〔7〕，持续7～10 d。而消融术后心肌酶各项指标在术后8～9 h达到高峰，说明此期心肌细胞缺血缺氧严重，细胞膜功能受损，离子通透性增加，而引发心律失常。本研究证实术后如胸闷、胸痛、心源性休克、心律失常等心肌损伤症状多发生于术后16 h内(8 h内最多)，不良反应的发生也集中在术后16 h内，这与患者的心肌酶变化时间相一致，应密切监测心率和心律的变化，及时发现重症心律失常，以免诱发室颤。同时防止高度房室传导阻滞发生，预防阿斯综合征，确保各种抢救设备(除颤仪、临时起搏器)处于应急状态，此期间也是给予护理心理干预的必要期。这也说明中年女性体内雌激素水平降低、内分泌失调，再者社会地位而降低，心理因素处于主导地位而易引起心因性病变。

室间隔消融术人为造成心肌急性缺血、坏死及局限性心肌梗死灶，术后患者出现如胸闷、胸痛，甚至心源性休克等症状，情绪反应激烈。女性患者在心肌酶升高期，有17例轻度胸闷、心前区隐痛等不适，15例有焦虑等情绪反应，遵医嘱给予持续低流量吸氧，卧床休息，减少活动量，避免饱食，以减少心肌耗氧。同时给予积极的心理干预，患者情绪趋于稳定，疼痛好转。4例患者有明显胸痛，并伴有V1～V3导联ST-T段改变，除常规处理外，给予硝酸甘油静滴以缓解症状。1例术后0.5 h出现剧烈胸痛，给予杜冷丁5 mg肌内注射，并嘱绝对卧床休息，持续5～6 L/min吸氧后缓解。因此，在心肌酶的升高期和高峰期应保证充足的供氧，减少心肌耗氧量，而后期随着心肌酶的降低，心肌缺血缺氧逐渐改善，逐步停止吸氧，并适当增加活动量。20例消融术术后早期就出现胃肠道反应，心肌酶升高，膈肌受到刺激;再者患者长时间禁食水，易引起恶心、呕吐等各种不适〔8〕。因此在心肌酶的升高期宜进流食或半流食，少食产气和温凉食物，避免过度的禁食禁饮。呕吐频繁影响进食的患者，给予甲氧氯普胺(胃复安)10 mg肌内注射，可基本好转。

1 乔树宾，高润霖，尤士杰，等.经皮室间隔化学消融术治疗肥厚型梗阻性心肌病〔J〕.中华内科杂志，2006;45(3):210-2.

2 周 一，孙莎莉.肥厚型梗阻性心肌病化学消融术的护理〔J〕.护理与康复，2004;3(2):97.

3 Fananapazir L，McAreavey D.Therapeutic options in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy and severe drug-refractory symptoms〔J〕.J Am Coll Cardiol，1998;31:259-64.

4 来 鸣，何文姬.16例肥厚型心肌病化学消融术后心肌酶谱分析〔J〕.中华护理学杂志，2007;42(10):911-2.

5 王吉耀.内科学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2005:271-2.

6 马丽萍，徐 耕.经皮冠状动脉室间隔化学消融术治疗肥厚型梗阻性心肌病临床分析〔J〕.心脑血管病防治，2005;12(5):14.

7 马尽国.心肌损伤标志物检验与临床〔J〕.中国医学文摘，2006;20(3):131-3.

8 蔡 明.择期手术患者术前禁食、禁饮的现状与进展〔J〕.解放军护理杂志，2006;24(12):42-3.