陈 静 丁 蔚 王 翎

(苏州大学附属第一医院特需病区，江苏 苏州 215006)

吸入性肺炎可发生在任何年龄，但以老年人居多，特别是高龄误吸并发的肺部感染是老年人肺部感染难治和死亡的重要原因。由于老年人隐性误吸占优势，加之高龄患者肺部感染发病隐袭且不典型，临床识别困难，因此，护理工作中，早期发现高危误吸患者，及时对误吸并发肺部感染的患者进行正确的护理干预，对老年肺炎的防治有积极的意义。本文引入了国内外的一些先进护理理念〔1〕，并将其与我国国情相结合，形成了优化的防治老年吸入性肺炎的系统化护理程序，应用于干预老年吸入性肺炎护理中的各个环节，收到了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2005年12月至2010年5月同期在本院住院的，有高危误吸因素并伴呼吸道感染的老年患者112例，按干预方式分为两组:对照组38例，男22例，女16例，年龄68～94〔平均(73.3±4.2)〕岁;干预组 74例，男 43例，女31例，年龄66～98〔平均(74.7±7.6)〕岁。其中脑血管病伴球麻痹症57例，脑痴呆18例，肿瘤晚期16例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)10例，糖尿病9例，植物人2例。患者均有两种以上慢性基础疾病。两组患者年龄、性别、病程、病情及基础疾病种类等方面无差异(P＞0.05)，具有可比性。临床表现均有咳嗽咯痰，发热58例，肺部啰音76例，气促伴呼吸困难45例，胸闷胸痛10例，意识障碍28例。42例有明确误吸史，并在误吸后2 h内出现刺激性咳嗽、气促。70例无明确误吸史，但具备误吸的高危基础病，且存在饮水、快速进食时呛咳及口中食物滞留等。X线胸片示:双肺野可见散在不规则片状模糊阴影，位于中下肺64例、右下肺49例、左肺26例。动脉血氧饱和度(SpO2)监测:71% ～100%。白细胞＞10×109/L 29例，＜4×109/L 18例，余均在正常范围内。

1.2 护理干预

1.2.1 护理评估和诊断 重点观察年龄＞65岁;对有高危误吸因素，并伴有原发病如:脑血管疾病、极度衰弱、COPD、老年痴呆、帕金森病、糖尿病等;由于意识状态与误吸有明显的相关性，对意识不清或格拉斯哥昏迷评分表评分较低的患者(＜9分)予以特别关注，观察其吞咽、饮水、排痰、进食状况，评估误吸可能。对已诊断为肺部感染的老年患者，与医生一起判断其与误吸的相关性。

1.2.2 宣教 包括识别误吸发生的主要症状和体征，认识哪类患者有误吸危险，预防误吸的方法，协助患者进食的注意事项及误吸的一般急救措施和呼救方法，并且针对患者的受教育程度及接受知识的能力制定相应的健康教育计划，教会患者如何留取痰标本，有效吸痰、咳嗽排痰，长期留置胃管的护理，观察药物的不良反应，常见并发症的护理等。其次指导患者制定合理作息计划，保证睡眠充足。出院后定期随访。

1.2.3 口腔护理 长期卧床患者应侧卧，口腔及咽喉有分泌物时要迅速吸出，以免阻塞气管合并感染。定时取呼吸道分泌物行细菌培养，以选择敏感抗生素。每日行口腔护理3次以上，及时清除口腔中残留的食物和液体。意识障碍患者应给予鼻饲饮食，注意不可过快、过多，防止发生反流。

1.2.4 进食管理 体位:尽量采取坐位和半卧位，病情不允许抬高床头时，可采取患侧卧位。偏瘫者偏瘫侧肩部以枕垫起，健侧咽部送食，意识障碍者，选择侧卧位，保持气道通畅或头偏向一侧。刚清醒患者应在良好的觉醒状态下进食。进食后取半卧位或坐位30～60 min，不要立即做口腔护理、翻身、拍背、吸痰，以免恶心刺激食物反流和误吸。协助进食时每勺饭量不要太多，速度不要太快，不要催促患者。每次放食团后，将匙背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽，并嘱患者反复多次吞咽或每次进食后饮水1～2 ml，刺激诱发吞咽反射使食物全部咽下;口唇不能紧闭，颊肌收缩无力的患者应将调拌的食物直接放入舌根附近等待咽下反射。食物形态以半流糊状为宜，禁食糯米制品。

1.2.5 呼吸道护理 指导患者进行有效的咳嗽排痰、保持呼吸道畅通尤其重要。嘱患者做深呼吸，在呼气时用力咳嗽，反复多次，将呼吸道分泌物带出。同时准备吸引器，有分泌物及时吸出，以防气道阻塞。对卧床及痴呆患者每1～2 h翻身、叩背1次，痰液黏稠不易咳出时，给予超声雾化吸入，但心肺功能有损害或血氧分压(PaO2)下降者慎用。

1.2.6 早期给予管饲 如置胃管等。胃管应根据患者的情况，尽可能选择内径小、柔软的鼻食管。确保胃管位置的正确。置管固定好后在胃管上做一个标记，以及早发现胃管的移位，每次管喂前检查胃管位置，确保胃管在位。管饲时体位，取抬高床头30°～45°。管饲时缓慢注入，禁止用力推注，每次量200 ml，速度20 ～30 min，温度40℃，6 ～8 次/d，每30 天更换胃管1次。避免口腔及咽喉部分泌物误吸。

1.2.7 吞咽障碍功能康复指导 用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激软腭、舌根部及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冻刺激能有效强化吞咽反射。3次/d，5～10下/次。嘱患者每日做开闭颌、鼓腮、咀嚼、空吞咽等动作。发音训练，可用言语进行康复训练。如嘱患者张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后发“wu”音。发音训练一般在晨间护理后及午睡起床后进行，每次每音发3次，连续5～10次。通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。舌部运动，嘱患者开口，将舌头向前伸出，然后作左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部，每隔5 min作1次以上运动，每日3次，分别于早、下午进行。

1.2.8 咳嗽训练 让患者尽量取坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。超声雾化吸入，痰液黏稠不宜咳出时，可遵医嘱雾化吸入，每日1次，每次15～20 min，以稀释痰液，促进排痰。

1.3 结果 通过以上综合护理程序干预，对照组38例患者中，发生反复呼吸道感染33人次，平均病程13～68 d，平均住院时间28.3 d，死亡率18.5%，出院率73.6%。干预组74例患者中，发生反复呼吸道感染30人次，平均病程5～36 d，平均住院时间16.1 d，死亡率9.1%，出院率81%。两组在反复呼吸道感染人次，平均病程，平均住院时间和死亡率的比较中，差异显著(P＜0.05)。

2 讨论

2.1 高龄并发吸入性肺部感染的特点与判断 高龄老年人肺炎几乎都是吸入性肺炎，其中70%是隐性误吸所致〔3〕，因而隐性误吸是本病最重要的危险因素。反复隐性误吸在健康状况良好者可能不发生肺炎，但在全身状况恶化或消耗性疾病，患感冒、支气管炎等呼吸道疾病，口腔疾病导致吸入物中细菌数增加时，很容易发生肺炎。一旦发病，全身和局部营养、免疫功能进一步降低，再加上反复隐性误吸，使病情加重和恶化，甚至死亡。本病的重症化和高病死率往往是在心力衰竭(心衰)、肺部疾病、肾衰竭(肾衰)、糖尿病等疾病基础上又有反复误吸所致。

老年肺炎患者常缺乏咳嗽、咯痰、发热、寒战、胸痛等肺炎的特征性表现，代之以谵妄、意识状态下降、嗜睡、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、淡漠、虚弱等神经系统和消化系统的非特异症状。因此，临床上遇到老年人出现不能解释的功能状态降低，尤其是出现精神、神经系统功能紊乱或原有基础疾病不明原因出现恶化时，应考虑肺部感染的可能性。

有否隐性吸入主要靠临床观察来判断，如有无泌涎困难、食物及唾液自口腔流出;食物在口腔滞留、咀嚼时间过长、一口食物要分多次咽下、咽下延迟，吞咽前、中、后发生咳嗽、窒息、餐后口腔残留食物，吞咽时喉结上提减弱或消失，咽下后打嗝及咽下疼痛、口咽感觉迟钝等。有报道据有限的临床表现判断有无吸入，其敏感性和特异性大约分别是80%和70%〔3〕。如能仔细观察临床表现，结合患者的各种有关基础病，如脑血管病及各种原因所致的意识障碍等，虽不能做有关检查，但也可大大提高隐性吸入所致的吸入性肺炎的诊断水平。

2.2 引起误吸的相关因素 吞咽反射中枢位于延脑网状结构，也与基底核有关，当患有基底核的脑梗死、帕金森病等中枢神经系统疾病时，很容易发生吞咽反射低下，尤其是夜间，吞咽反射降低往往同时伴有咳嗽反射低下。误吸有两类:显性误吸和隐性误吸。不伴咳嗽的误吸称隐性误吸，与进食、饮水无关。临床多见的是隐性误吸，多发生于夜间睡眠中，故吸入性肺炎被称为“夜间获得性肺炎”。高龄是吸入性肺炎的独立危险因素。这可能是由于随着个体年龄的增长，呼吸系统发生了一些与年龄相关的结构与功能的变化，从而导致肺脏防御机制的破坏，肺脏的弹性回缩力下降，有效咳嗽能力和黏液纤毛系统廓清能力的下降及损害，最终引起误吸后的分泌清除能力呈增龄性下降，致吸入性肺炎的发生。国外报道〔4〕，健康老人(特别是＞80岁)100%存在吞咽功能障碍和咳嗽反射的减退;高龄社区获得性肺炎(CAP)患者中71%存在隐性的误吸。引起老年人误吸的重要危险因素还有:①胃酸pH上升，口腔卫生条件差、龋齿唾液分泌减少;②常合并一些基础疾病如脑血管疾病、老年痴呆、糖尿病、帕金森病、COPD等;③常有服药史如:钙离子拮抗剂、镇静剂、茶碱类等;④老年人宿主防御功能减退、营养不良、集体居住、近期住院史、气管插管、留置胃管和近期手术等均为老年人易患肺炎的危险因素。其中最重要的是年龄和基础疾病。

2.3 早期误吸护理综合干预的意义和策略 由于老年吸入性绝大多数为隐性误吸，经抗生素治愈后，极易反复再发，因此，如何防止隐性吸入的发生，成为本病治疗的重点和难点。总结本科室收治的112例高危误吸老年患者并发肺炎的护理体会:以防治误吸为中心的系统化护理优化了护理流程，实现了护理观念上的转变，提高了护理质量，形成新的、集误吸护理诊断、心理疏导、家属协作、康复，以及从口腔护理到进餐标准体位和时间的制定于一体的误吸综合干预体系，是一个动态的护理行为系统，对防治老年吸入性肺炎的发生和发展起到了一定的推动作用。

本组(干预组)在预防老年吸入性肺炎的护理内容方面并没有单纯局限于对疾病护理。采取集护理、医疗、社会、心理、康复于一体的综合干预策略，主要措施有，①护理诊断:重点对＞65岁的老年人，具有意识障碍;或伴有高危误吸因素的原发病患者如:脑血管疾病、极度衰弱、老年痴呆、帕金森病等，观察其吞咽、饮水、排痰、进食状况，评估误吸可能;②宣教:既向家属又向患者反复宣教识别误吸发生的主要症状和体征，认识哪类患者有误吸危险及预防误吸的方法，明确进食的注意事项及误吸的一般急救措施;③重视口腔护理:其内容已不再是狭义的口腔清洁，而是广义的有口腔科医生参与的口腔整体治疗护理及康复。不仅减少口腔病原菌，而且刺激口腔黏膜 P物质释放，改善吞咽反射，从而减少吸入性肺炎的发生，除一般口腔清洁外，坚持每日三餐后刷牙，并对舌苔、牙周病、龋齿、齿垢等进行治疗，每日行口腔护理3次以上，及时清除口腔中残留的食物和液体;④建立严格的进食管理标准:进食体位尽量采取坐位和半卧位，病情不允许抬高床头时，可采取患侧卧位，有利于健侧功能代偿，进食后保持进食时的体位，取半卧位或坐位30～60 min，不要立即做口腔护理、翻身、拍背、吸痰，以免恶心刺激食物反流和误吸。如病情需要采取鼻饲，原则上每4 h进餐一次，每次量不超过200～250 ml，餐前了解胃潴留，如胃肠动力差则增加进餐的次数，餐后床头抬高45°至少1～1.5 h;⑤促进有效排痰:多翻身、拍背，鼓励患者深呼吸，并用力咳嗽，以助深部痰液咳出。对痰液黏稠者，可先行雾化吸入，并辅以叩背，促进排痰;对意识障碍不能自行排痰者，采用吸引器吸引;⑥吞咽障碍功能康复指导:包括吞咽动作训练，吸吮训练，并反复练习，直至产生中度的吸吮力量和有效的吞咽动作。加强口面部肌群运动，嘱患者每日做开闭颌、鼓腮、咀嚼、空吞咽等动作以及发音训练，合适的舌部运动等。总之，早期有计划地向高危误吸的老年人群实施有针对性的综合干预及康复护理，对防治吸入性肺炎的发生、发展与反复至关重要;同时通过健康教育，明显提高了患者的防病治病能力，改善了其生活质量，促进了疾病的康复。

1 朱 红，叶向红，方红梅.喉癌术后患者人工气道的系统化管理〔J〕.中华护理杂志，2010;45(5):439-40.

2 王洪冰，李佩珍.老年人吸入性肺炎的诊治难点和对策〔J〕.中华老年医学杂志，2006;25(5):325-7.

3 Teramoto S，Yamamoto H，Yamaguchi Y，et al.A novel diagnostic test for the risk of aspiration pneumonia in the elderly〔J〕.Chest，2004;125(2):801-2.