曹海云

胸腰椎骨折是临床上常见的脊柱创伤，由于老年人骨质疏松，所以更容易发生胸腰椎骨折，传统的保守治疗需较长时间卧床，易出现静脉血栓、坠积性肺炎等并发症［1］，临床上常用的后路经椎弓根钉复位固定术，又有较高的内固定失败率及椎体高度恢复不满意的缺点，尤其是对于老年患者效果差［2］。近年来，对后路手术方法进行了改进，采用椎弓根固定结合椎体成形术进行治疗。我院2007年8月至2011年1月对25例老年胸腰段脊柱骨折患者采用经后路复位椎弓根钉固定，同时对伤椎行椎体成形术，近期临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共25例，男15例，女10例;年龄56～73岁，平均(61.7±10.6)岁。致伤原因:行走时摔伤12例，交通事故伤10例，重物砸伤3例。所有患者入院后均行受伤节段椎体正侧位X线及CT或MRI检查，术前检查显示椎体压缩20% ～65%，平均45%，后突角13°～35°。根据AO分型:A1型15例，A2型4例，A3型6例。术前神经功能按Frankel分级:C级5例，D级18例，E级2例。伤后至手术时间1～10 d。

1.2 手术方法 在全麻下取俯卧位，常规消毒铺巾，以患椎棘突为中心，做后正中切口，长约10.0 cm，显露伤椎及上下椎板、棘突和关节突，确定椎弓根钉进钉点，C型臂X线机透视下置入4枚椎弓根螺钉，恢复伤椎体的正常高度，根据病情选择性椎板减压，将椎管内骨块砸陷复位，透视监视下在伤椎压缩严重的一侧经椎弓根处钻孔，置入专用椎弓根穿刺套管针，拔出穿刺针内芯，若针口处渗血较多，应调整穿刺针方向，无活动性出血后，注射骨水泥，C型臂X线机全程监测灌注过程，注射时压力不能太大，一旦发现骨水泥达椎体后壁时，立即停止注射。放置负压引流管，逐层缝合切口，术后2～3 d拔除引流管，术后12～14 d拆线。绝对卧床2～3周。3～5 d后在医师指导下行腰背肌功能锻炼，3周后可佩戴腰围下床活动。术后1个月和6个月时拍摄X线片及CT片复查骨折恢复情况。

2 结果

本组25例术后均获得随访，随访时间8～24个月，平均16个月，所有病例术前及术后1月摄X线影像学数据显示，伤椎体高度由术前45%恢复到术后94%，椎体前缘高度由术前平均18.5 mm恢复到术后平均35.0 mm，椎间隙高度基本恢复，椎弓根螺钉位置均良好。术后12个月X线片显示无断钉、松棒等内固定失败现象，2例骨水泥椎管内少量渗漏，未引起临床症状或神经功能障碍。术后无感染、无脑脊液漏病例，无继发神经功能障碍。

3 讨论

随着人口社会的老龄化，老年骨折发生率越来越高，严重威胁老年人的生活质量。对于该病的治疗，目前尚有许多争议。由于老年人骨痂生长所需时间相对更长，如果采用传统的保守治疗需较长时间卧床，易出现静脉血栓、坠积性肺炎等并发症，临床上常用的后路经椎弓根钉复位固定术，由于老年人骨质疏松，不能很好地对损伤椎进行重建，使得脊柱大部分应力集中于后柱，导致内固定失败率增高。经后路椎弓根螺钉内固定术是治疗胸腰椎压缩性骨折的经典术式，但该手术不能同时恢复骨小梁，进而产生椎体内空隙，伤椎早期稳定性差，影响后期的骨折愈合，容易出现椎弓根钉松动、断裂或者造成椎体再次骨折塌陷等并发症［3］。所以，在采用后路复位椎弓根钉内固定术时，如何加强椎体前柱生物力学强度十分重要。近年来，对后路手术方法进行了改进，采用椎弓根固定结合椎体骨水泥灌注成形术进行治疗。解决了此问题，临床应用已取得理想的临床效果［4］。

本组患者，在术后随访资料中显示，伤椎体高度由术前45%恢复到术后94%，椎体前缘高度由术前平均18.5 mm恢复到术后平均35.0 mm，椎间隙高度基本恢复，椎弓根螺钉位置均良好。说明后路复位椎弓根钉内固定结合椎体成形术治疗胸腰椎骨折，能很好的恢复椎体良好的生物力学强度，维持伤椎的有效复位，弥补传统单纯椎弓根复位固定治疗早期椎体不稳定的不足，利于患者早期下床活动。重建了伤椎的前柱强度，有效减少了内固定松动、弯曲及断裂等并发症发生。术后CT扫描发现有2例患者发生骨水泥渗漏，但术后未引起临床症状或神经功能障碍，可能是因为注射的骨水泥呈液态，可流动，使少量渗入椎管，但未引起明显神经压迫症状［5］。但也可轻视骨水泥的渗漏，过多的渗漏仍可导致严重的后果。因此，手术中要严谨操作，严格把握手术适应证的选择。

总之，后路经椎弓根内固定结合椎体成形术治疗老年胸腰段脊柱骨折，既能使伤椎尽可能恢复其完整形态及固有的力学强度，又能弥补传统单纯椎弓根钉治疗的不足，减少术后内固定松动、断裂等并发症的发生，提高临床疗效，值得临床推广使用。

［1］Korovessis P，Baikousis A，Zacharatos S，et al.Combined anterior plus posterior stabilization versus posterior short segment instrumentation and fusion for mid-lumbar(L2-L4)burst fractures.Spine，2006，31(8):859-868.

［2］王生介，谭红略，赵金坤，等.后路椎弓根钉固定结合硫酸钙骨水泥椎体成形术治疗新鲜胸腰椎压缩性骨折.颈腰痛杂志，2010，31(3):201-204.

［3］卢畅，杨明.后路经椎弓根内固定结合椎体成形术治疗老年人胸腰段脊椎骨折.中南大学学报(医学版)，2009，34(2):181-184.

［4］梁裕，吴文坚，曹鹏，等.经椎弓根内固定系统结合椎体成形术治疗严重胸腰椎骨质疏松性骨折.颈腰痛杂志，2007，28(2):90-92.

［5］徐炜，沈忆新，范志海，等.注射型硫酸钙椎体成形结合椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折 .中国矫形外科杂志，2008，16(24)1860-1862.