穆海金 郑聪

我院泌尿外科2007年7月至2010年10月应用wolf输尿管镜及标准肾镜联合气压弹道碎石机对泌尿系统结石的治疗，其效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机收集2007年7月至2010年10期间泌尿系统结石患者106例，男60例，女46例，最大年龄72岁，最小23岁，平均45岁。肾结石30例，输尿管结石71例，膀胱结石5例。肾结石最大为75 mm×55 mm，最小30 mm×28 mm;输尿管结石最大20 mm×16 mm，最小9 mm×6 mm，其中输尿管“石街”2例，长度分别为3 cm和5 cm;膀胱结石最大40 mm×25 mm，最小28 mm×10 mm，其中膀胱结石伴尿道狭窄1例。病情4个月～30年。均经泌尿系统彩超、CT、静脉肾盂造影等检查确诊。

1.2 器械 ①德国产Wolf气压弹道碎石机;②德国产Wolf F 8～9.8输尿管硬镜及标准肾镜;③国产内窥镜用液压灌注泵;④国产HAWK鳄嘴状输尿管镜取石钳及肾镜取石钳。

1.3 手术方法

1.3.1 肾结石 30例肾结石全部采用B超定位下建立标准经皮肾镜通道。在硬膜外麻醉下，取俯卧位患侧第11肋间或第12肋下与腋后线背侧位置，根据肾结石所在的部位，在B超定位下以穿刺针穿刺进入肾脏，逐步扩张至标准肾镜通道，肾镜进入肾脏内，见到结石后，使用气压弹道碎石机，用碎石杆对结石进行冲击，使其碎裂成较小的碎块取出，对多发性小结石则以碎石杆将大块击碎，逐一取出，再将小块结石冲洗出，最后将术野所见细碎结石取净或冲洗干净。常规放置双J支架引流管及肾造瘘管、尿管，皮针7号丝线缝合皮肤切口并固定肾造瘘管。

1.3.2 输尿管结石 71例输尿管结石患者，行硬膜外麻醉，取截石位，输尿管镜经尿道、膀胱进入患侧输尿管内，沿输尿管腔上行，发现结石后，以碎石探针将结石击碎、取出，被息肉包裹的结石，可先用碎石机探针将结石自息肉包裹处打掉、击碎取出，而后再将结石停留部位的息肉及粘连组织清除，对输尿管上段结石，因考虑到反复进出输尿管取石会增加术后引起输尿管狭窄的可能，故碎石后采用边退镜边抖动镜体的方法使结石尽量下移，以利于结石排出，然后放置双J管作内支架引流，达到扩张输尿管，解除梗阻和引流肾积液的目的，并利于排出碎石。

1.3.3 膀胱结石 5例膀胱结石均采用输尿管镜配合气压弹道碎石机将结石粉碎，其中1例伴尿道狭窄的患者，先行尿道狭窄扩张后，再行碎石取石治疗。患者均采用持续硬膜外麻醉或经尿道注入利多卡因10 ml，输尿管镜经尿道进入膀胱，查看膀胱结石的大小及位置，放出膀胱内多余液体，使结石相对固定于膀胱内某一处，以碎石探针将结石击碎，最后将碎石全部取出。

2 结果

2.1 30例肾结石患者。手术时间50～160 min，平均110 min，术中出血少于50 ml，仅需在B超定位下选择建立标准肾镜通道，用气压弹道碎石机打碎结石。术后肾造瘘管夹闭12 h，患者绝对卧床3 d，3 d后肾造瘘管内出血消失，7 d拔尿管，10 d拔肾造瘘管，拔管后无切口感染，其中1例术后查B超见两枚结石残留，大小分别为5 mm×4 mm，3 mm×3 mm，术后1个月拔双J管时将结石带入输尿管内，经应用扩张输尿管药物治疗后结石顺利排出;1例术后出现发热，查体温38.6℃，以泰能联合氧氟沙星甘露醇连用3 d后体温降至正常;1例因先天性尿道口狭窄，下尿管后对局部刺激加重狭窄情况，至拔管后排尿不畅，经行尿道狭窄扩张后，排尿症状恢复正常。余患者术后查B超均未见结石残留。

2.2 71例输尿管结石的患者，包括2例输尿管“石街”患者，均1次碎石成功，置入F5号双J管作内支架。中下段输尿管结石术中全部将结石取净，上段输尿管内的碎石残片在2～4周内自行排清。

2.3 5例膀胱结石的患者，包括1例伴尿道狭窄患者，全部1次碎石成功并同时将碎石清除，伴尿道狭窄患者在以15F尿道扩张器行尿道扩张后，成功将膀胱内结石击碎取出，未见结石残留及膀胱损伤。

3 讨论

采用的气压弹道碎石传统的碎石方法相比，具有高效安全，对输尿管壁无热损伤等优点［1］，可广泛用于肾、输尿管、膀胱结石腔镜手术中的碎石，是体内碎石技术的一大进展［2］。在采用经皮肾镜治疗肾结石时，只需在肾结石部位的皮质扩张出约1 cm的小孔即可将结石打碎后取出［3］，很大程度上减少了对肾脏的损害及术中失血，降低了开放手术中肾盂、肾盏撕裂的危险性，降低了患者的精神负担，提高了手术效率［4，5］。

以输尿管镜联合气压弹道碎石可用于治疗输尿管各个部位的结石(包括输尿管“石街”)。国内外报道应用输尿管硬镜治疗输尿管结石成功率为96% ～97%，我院106例患者治疗成功率达99.1%，接近国内同型手术的先进水平。我院以ESWL治疗输尿管结石的成功率约83%，与ESWL相比成功率明显提高，对中下段输尿管结石因位置原因致ESWL定位困难者，此时以输尿管镜联合气压弹道碎石可一次性将结石取净，提高了治疗效率［6，7］。

在膀胱结石方面虽应用较少，但效果明显，适用于10 mm以上，40 mm以下的膀胱结石，在输尿管硬镜下联合气压弹道碎石机将结石打碎，可弥补常规开放性手术的不足，伴随尿道狭窄的患者，在行尿道扩张后同样能成功进行碎石取石，减少了患者开放性手术的痛苦［8-10］。

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