唐海英

喉及气管创伤20例救治体会

唐海英

目的研究喉及气管创伤的紧急救治的时机和原则。方法救治过程中保持呼吸道通畅,抢救休克,处理伤口。结果20例患者均全部存活,无咽瘘、气管食管瘘,呼吸、语言、吞咽功能均正常。结论喉及气管创伤属耳鼻喉科急症之一,应积极稳妥地处理,否则可引起死亡或严重的后遗症。

喉气管外伤;急救体会;治疗方法

本科近 10余年来,收治 20例,均取得满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 20例中,男 16例,女 4例,年龄 17～68岁。其中开放性伤 14例:其中割伤 10例、车祸伤 2例、刎颈 1例、刺伤 1例;闭合式损伤共 6例:其中车祸伤 2例、拳击伤 2例、硬伤 1例、挤压伤 1例。开放性损伤有软组织切割伤、软骨裂伤、气管裂伤、气管全层断裂伤;闭合性创伤有软组织挫伤、软骨脱位及软骨骨折、器官断裂。救治时间:伤后6h内 15例,伤后 6～12h内 4例,伤后 1d1例。 20例中患者轻微外伤 10例,咽喉气管损伤出现声音嘶哑和呼吸困难 7例,甲状软骨或环状软骨断裂 5例,气管穿通伤 10例,伤口及颈部大血管出血休克1例,食管破裂伤 1例。

1.2 治疗方法 ①开放性外伤:单纯清创缝合术 9例,气管切开后再行清创缝合 2例,食管修补术 1例,喉气管成形 1例,颈外动脉结扎 1例。②闭合性外伤:4例行保守治疗,使用抗生素、止血药物及类固醇激素治疗,2例行气管切开术,失血性休克及时抗休克治疗、喉部损伤术后置扩张模或 T型管。

2 结果

20例患者均全部存活,14例开放性外伤患者创口均 I期愈合,气管切开患者均在伤后 2～4周内拔管,除 2例留有不同程度的声嘶外,无咽瘘,气管食管瘘,呼吸、语言及吞咽功能均正常。

3 讨论

颈部外伤分为开放性外伤和闭合性外伤两种。颈部外伤多为合并伤,常同时伴有咽、喉、气管损伤,伤情复杂,病情危重,不及时处理可威胁患者生命,其主要危害有咽、喉、气管损伤引起的窒息以及颈部血管损伤大出血,伴有颅脑等多器官损伤的患者临床表现更加危急。治疗原则是保持气道通畅,维持生命体征,尽快完成各项检查,确定有无合并其他损伤,尽快纠正休克,及时清创缝合,尽早重建咽、喉、气管的呼吸通道,尽可能保全其功能。

3.1 止血、抗休克治疗 伤口大出血、失血性休克是颈部外伤尤其是开放性外伤患者死亡的主要原因。开放性外伤伤口活动性出血急救可用敷料填塞创伤组织间隙,局部压迫止血。同时积极抗休克治疗,迅速补充血容量。待休克纠正后,及时清创,仔细找寻出血点。闭合性外伤患者发生大出血较少见,若患者血压进行性下降并有颈部肿胀,则需立即抗休克治疗,同时行颈部探查,处理受损血管。颈外动脉、椎动脉和颈外静脉损伤只需简单结扎,颈总动脉、颈内动脉受损伤应及时予以修复,结扎一侧颈内动脉、颈总动脉的病死率约为 50%[1]。

3.2 颈部外伤伴喉、气管损伤的救治 急诊期应尽可能的一期修复其结构以防喉、气管狭窄。凡明确有喉气管损伤出现呼吸困难的患者,应及时行低位气管切开术(颈外伤 21例救治体会),并力争在 24h内手术处理。手术时喉内黏膜及软骨要尽量保留。完全游离的组织才可以去除,并对位严密缝合使一期愈合,缝合喉内创面,以防止肉芽生长。喉内置扩张子或 T型硅橡胶管 1～3个月。对于闭合性喉损伤的患者,一旦呼吸解除,病情稳定,应尽早行喉部检查;若间接喉镜检查不能成功,损伤性质不能确定并有堵管现象,应高度怀疑有喉部结构改变,此时采用纤维喉镜或喉部CT检查,能清楚显示喉气管结构异常[2]。对于伤口的颈外伤不能忽视其潜在的危险性,必须留院观察,在药物治疗的同时,要有气管切开的准备,以免出现迟发喉梗阻时措手不及。

3.3 咽、食管损伤的救治 咽、食管损伤有时早期症状不明显而导致漏诊,应在清创时仔细检查,食管穿孔可引起纵隔炎、胸闷等并发症,严重者可导致死亡。颈部皮下气肿、下胸部及腹部剧烈疼痛是食管破裂的三个主要症状。X线片常见筋膜间隙有游离气体,口服对比剂后X线片可见对比剂溢出食管外早期可确诊,但食管镜检查不能作为诊断方法。治疗上只需封闭伤口,注意周围引流,先自鼻腔插入鼻饲管,用3-0号肠线连续褥式缝合食管穿孔处黏膜,再用肠线间断缝合食管肌层。分离一条带蒂的肩胛舌骨肌,覆盖于食管裂孔上,用肠线将肌瓣与食管前壁缝合固定。咽贯通伤时,手术清创应逐层关闭咽腔及颈部伤口,咽前壁组织应紧密缝合。较大裂口可行内翻缝合,必要时用带蒂状肌加固,细小裂孔荷包缝合即可。术后应鼻饲,过早进食引起颈深筋膜感染而致咽瘘,小的咽瘘经鼻饲及局部换药可以愈合,大的咽瘘则需要重新手术修补。

3.4 术后处理 开放性外伤患者术后要给予足量抗生素控制感染,插鼻饲管,注意营养,促进早期愈合,减少喉腔瘢痕狭窄,防止咽瘘的发生。有食管损伤的患者术后需鼻饲 2周,以防止食管瘘发生。开放性外伤的患者要在 24h内注射破伤风抗毒素。

3.5 并发症处理 颈部外的并发症主要有皮下气肿、纵膈气肿、肺部感染、气胸、咽瘘、食管瘘、喉狭窄等。皮下气肿的患者多数可消退;纵膈气肿可从气管切开口处沿气管前筋膜向下剥离排气;气胸则须行胸腔闭式引流;咽瘘多因局部感染严重、组织缺损过多或缝合不严密造成。早期禁食、鼻饲是防止咽瘘的重要措施之一。喉腔狭窄多见于严重喉软骨损伤或继发感染者,I期仔细清创缝合和放置喉模及适时拔除气管套管是防止喉狭窄的关键。本组均未发生咽瘘或喉狭窄,1例并发肺部感染是由于该患者为喉部贯通伤,伤后先在外院治疗,3h后送至本院急诊手术,术中将喉部及气管内的血液吸尽,但有部分血液已吸入肺内,无法吸除,后并发感染,出现发热,咳大量脓痰,经积极抗感染治疗后好转,术后 1个月拔气管套管,恢复良好。

[1] 钟林,朱仕软.颈部血管的损伤.中国实用外科杂志,1996,16(9):1519-520.

[2] 孔勇刚,余姣荣,刘公汉.颈部开放性外伤 28例的救治.中国鼻喉颅底外科杂志,1999,5(3):153.

256100山东省淄博市沂源县人民医院