许广颖

持续高眼压状态下原发性闭角型青光眼的手术治疗

许广颖

目的研究闭角型青光眼持续高眼压状态下施行小梁切除术的临床治疗效果。方法33例(35眼)原发性闭角型青光眼,使用局部和全身药物治疗眼压控制不良进行改良小梁切除术。结果35只眼顺利完成手术,后 1周时 32只眼(91.4%)视力提高,2只眼(5.71%)视力不变;后 1周 30只眼(85.7%)眼压控制≤21 mm Hg,只眼(14.3%)眼压≥22mm Hg,用降眼压药物眼压能控制正常。术后 1个月随访观察,视力提高或保持不变的有 31只眼(88.6%),29只眼(82.9%)眼压≤21 mm Hg。所有病例术中无脉络膜爆发性出血、恶性青光眼等严重并发症发生。结论持续高眼压状态下原发性急性闭角型青光眼施行改良小梁切除术是安全有效的,对其应不失时机地选择手术治疗,以防治视功能的进一步损害。

原发性急性闭角型青光眼;切除术;眼压持续状态

原发性急性闭角型青光眼是眼科常见的急症,如治疗不及时可使视功能严重受损甚至致盲。对青光眼患者应在眼压控制基本正常时方可进行手术,但部分原发性闭角型青光眼急性发作期的患者尽管使用多种抗青光眼药物,仍无法有效地控制眼压,甚至眼压急剧上升。在这种状态下如不积极手术,将导致严重的不可逆视神经损伤和视功能下降,甚至完全失明。我院于 2004年 1月至 2009年 12月对收治 33例持续高眼压状态下急性闭角型青光眼采取改良小梁切除术,效果满意,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组原发性急性闭角型青光眼 33例(35眼),男 13例(14眼),20例(21眼),年龄 43～ 76岁,平均63.5岁。所有患者发病后均使用局部及全身降眼压药物联合治疗 2～4 d,压仍然处于 30～78mm Hg,中 31眼眼压 ＞40 mm Hg。就诊时间在急性发病后 1～5 d。术前视力无光感 3只眼,感 ～指动 15只眼,指 ～0.05的 14只眼,05～0.15的 3只眼。所有患者在降眼压的同时给予糖皮质激素及非甾体类药物滴眼,以控制由于高眼压造成的角膜及前房反应。于术后 1周和 1个月观察疗效。

1.2 方法 除常规术前检查及准备外,使用局部及全身多种降眼压药物联合治疗闭角型青光眼。术前1h口服醋氮酰胺 0.5 g,术前 30min 20%甘露醇 250ml快速静脉滴注。球后麻醉,压迫按摩眼球,眼压尽可能降低。作牵引缝线固定眼球,上穹窿为基底结膜瓣,充分止血,作以角膜缘为基底的 1/2厚度的板层巩膜瓣 4mm×5mm,置 0.2mg/m l丝裂霉素 C的棉片放于巩膜瓣下 3min分冲洗巩膜瓣及结膜瓣下组织。于透明角膜内行前房穿刺,缓慢放出适量房水以逐渐降低眼压,逐渐扩大切口缓慢放出房水,切除小梁组织,膜根切,用 0/10尼龙线间断缝合巩膜瓣两角处,活结,后通过前房穿刺口注入平衡盐溶液恢复前房并观察巩膜瓣滤过情况,节缝线松紧程度,前房维持同时又有滤过存在,般要求巩膜瓣密闭,以 10-0无创伤缝线沿角膜缘连续缝合球结膜。球结膜下注射庆大霉素 2万 U,地塞米松 2.5mg/眼。术后每日常规换药,予以抗生素、皮质类固醇、散瞳剂等治疗,一周内每天观察眼压、前房、滤过泡及眼内反应等情况,非接触式眼压计测眼压,裂隙灯下观察前房、滤过泡等情况。术后酌情拆除可调缝线并早期行眼球按摩。拆除调整缝线时机:按摩后滤过泡不明显,眼压偏高,则在裂隙灯下拆可调整缝线并教会患者每天按摩眼球。根据术后滤过泡、眼压及前房形成的具体情况,进形成功能性滤过泡。

2 结果

对 35只眼顺利完成手术,后 1周时 32只眼(91.4%)视力提高,2只眼(5.71%)视力不变;后 1周 30只眼(85.7%)眼压控制≤21mm Hg,5只眼(14.3%)眼压≥22mm Hg,用降眼压药物眼压能控制正常。术后 1个月随访观察,视力提高或保持不变的有 31只眼(88.6%),9只眼(82.9%)眼压≤21mm Hg。所有病例术中无脉络膜爆发性出血、恶性青光眼等严重并发症发生。

3 讨论

在临床上经常可以看到一些原发性闭角型青光眼急性发作期的患者,使用多种降眼压药物下,眼压仍然无法控制,往往因为想等待眼压下降后再手术而延误治疗时机,导致视力明显下降甚至完全失明[1]。在这部分患者中,由于视神经的损害和预后与高眼压的水平、持续时间及视神经的脆弱程度密切相关,急性高眼压超过 40mmHg时,可造成急性前部视神经缺血或视网膜中央静脉阻塞,眼压超过视网膜中央动脉的收缩压(70mmHg),即可引起视网膜中央动脉萎缩和阻塞[2]。对于原发性闭角型青光眼急性发作的高眼压患者,如足量降眼压药物治疗72h仍不能有效控制眼压,即应手术治疗,以挽救和保护视功能[3]。要熟练掌握小梁切除术过程每一个细节,梁切除术前用一次性 5ml注射器针头穿刺前房,放出少量房水,再缓慢扩大切口逐渐放出房水,使眼球逐渐适应眼压变化,防止严重的并发症如眼内爆发性出血等的发生;还可避免晶状体虹膜隔前移,防止发生恶性青光眼[3]。巩膜瓣缝合后能从穿刺口注水,可以通过巩膜瓣下房水的渗出情况来判断缝线的松紧,术毕从穿刺口恢复前房,避免了以往术毕不能恢复前房,前房主要靠自然形成,从而减少了浅前房的发生[4]。在术中适当使用丝裂霉素C可延缓术后伤口愈合的过程,从而保持青光眼滤过口的通畅性。本组 33例(35眼)施行改良小梁切除术后,效满意。总之持续高眼压状态下原发性急性闭角型青光眼施行改良小梁切除术是安全有效的,其应不失时机地选择手术治疗,以防治视功能的进一步损害。

[1] 张舒心.原发性闭角型青光眼急诊高眼压时的手术技巧.眼科,2005,14(2):128.

[2] 周文炳.临床青光眼.第 2版.北京:民卫生出版社,2000:392.

[3] 陈世云,正艳,荣莉等.原发性闭角型青光眼持续高眼压状态下的手术治疗.中国眼耳鼻喉科杂志,2008,8(3):70-171.

[4] 周艳,裴重刚,刘新华.持续高眼压状态下原发性闭角型青光眼的临床治疗.江西医药,2008,43(7):98-700.

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