李广玉，陈 晖，张 洁

（首都医科大学附属北京儿童医院PICU，北京 100045）

临床营养支持根据营养供给途径分为肠内营养和肠外营养，随着临床营养学的发展，肠内营养因更加接近生理而日益受到重视[1，2]，危重患儿通过鼻肠管或鼻胃管为主的肠内营养，有助于降低感染并发症，缩短住院时间和降低病死率[3，4]。肠内营养已成为危重患儿临床营养支持的首选方式，无法通过口服补充时应选择管饲喂养[5]。鼻肠管是经鼻至小肠的喂养管道，通过肠道吸收营养液提供人体各种必需的营养素，对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险 的 重 症 患 儿 为 首 选[6，7]。

1 临床资料

我科自2008年1月～2010年12月收治各种疾病患儿2857例，其中20例经螺旋式鼻肠管实施肠内营养，男12例，年龄3岁～15岁；女8例，年龄5岁～14岁。置管时间3～37d，平均21d。原发病：急性重症胰腺炎8例、复合创伤合并多脏器功能衰竭12例，经鼻肠管给予氨基酸型或短肽型营养液，经综合治疗后治愈12例，好转7例，死亡1例。治疗期间无严重合并症发生。

2 置管准备及方法

2.1 置管准备

（1）物品准备：螺旋式鼻肠管：根据年龄和体重选择6F或12F、无菌石蜡油、20ml注射器、生理盐水、无菌手套、固定胶布。（2）患儿准备：置管前患儿呈半卧位，对昏迷患儿应抬高床头，呈30°～45°。

2.2 置管方法

（1）检查螺旋管，将导丝完全插入管道，使导丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。（2）测量需要长度，胸骨柄至鼻尖再到耳垂的距离做一标记，通常30cm～45cm，另外在此标记外10cm～25cm处再做一标记。（3）湿润管道头部，将管道沿鼻腔壁慢慢插入到第一标记处，通过X线透视或抽取液体测定pH值确定管道位置。（4）位置确定后，向管道内注入20ml生理盐水后将导丝取出。（5）固定时需将鼻肠管悬空约10～25cm后固定于颊部。（6）在胃动力正常的情况下，鼻肠管在8～12h通过幽门，再次经X线确认位置后开始输注营养液。

3 肠营养制剂的选择及分类

（1）氨基酸型、短肽型：无需消化即可直接吸收或接近直接吸收，适用于胃肠功能不全的患儿。（2）整蛋白型：渗透压接近等渗，适用于胃肠功能较好的患儿。

4 护理

4.1 鼻肠管护理

（1）妥善固定导管。我科采用“工字型”固定法，上侧固定在鼻翼两侧，下侧缠绕在导管上，每班检查并记录导管外露长度，每周更换固定胶布1～2次。（2）保持鼻肠管通畅，螺旋式鼻肠管间断使用时，每次使用前、后分别用20ml生理盐水脉冲式冲洗管道，若连续使用，应每隔8h冲洗管道1次。

4.2 营养液的输注

使用营养泵匀速输入，管道末端连接加热器有助于患儿肠内营养耐受，以免刺激患儿胃肠道引起痉挛。每日更换营养袋，每次用后冲洗干净，如果24h连续输入，应不超过4h添加1次营养液，以免在常温下时间过长容易变质。

4.3 保持鼻腔和鼻肠管的清洁

鼻肠管外端可用盐水棉球擦拭并轻轻移动，避免长期压迫导致鼻粘膜糜烂、溃疡，保持另一侧鼻腔通畅，及时去除鼻腔中的结痂及分泌物。

4.4 保持口腔清洁

大多数患儿置管后用口呼吸，导致口腔及舌的干燥，唾液分泌减少，每日应定时做口腔护理。

4.5 准确记录出入量

重症患儿营养支持原则为：20～25kcal/kg/d，输注速率为：0～12个 月 患 儿6ml/kg/h；1～6岁4～6ml/kg/h；＞7岁100ml/h。输注方式为使用喂养泵24h持续输注，并严密检查胃内残留量，通常为20～50ml，每4～6h抽取1次残留液，根据患儿年龄及残留量调节营养液输入量，同时观察患儿的皮肤弹性、血压等生命体征变化。螺旋式鼻肠管可在体内最长保留42d。

4.6 并发症的预防及护理

（1）胃肠道并发症：腹泻、恶心、呕吐、腹痛是肠内营养最常见的并发症[8，9]。原因与营养液浓度过高或过低、注入速度过快及营养液配置污染等有关。针对上述原因，护士应30～60min巡视1次，注意营养液浓度、滴速；密切观察患儿有无腹胀、肠鸣音变化，注意大便性质。营养液输注时，应由低浓度开始，为避免营养液污染，配置、保存营养液注意无菌操作[8]。（2）误吸和返流：是肠内营养最严重的并发症，我科收治多为危重患儿，常同时接受气管插管、机械通气、镇静药物等治疗，具有发生误吸的高危因素。输注营养液时要注意喂养管的位置及降低输注速率，尽量保持患儿半卧位或头部抬高30°～40°，侧卧以25°～45°为宜。持续滴注代替间断喂养，可减少胃残余量，降低胃内压和食管返流，一旦发生误吸立即停止输注，使患儿侧卧位或头偏向一侧，迅速清除气道、口鼻内残余物，同时胃肠减压，防止进一步返流，有问题及时报告医生[10，11]。（3）脱管、堵管：脱管多因患儿烦躁时自行拔出或翻身时不慎脱出，应适当约束，以求安全及舒适，确定位置后妥善固定，记录并监测外置刻度。连续一段时间喂养后，或在应用较稠制剂时易堵管，尤其是应用细孔径导管时，强调及时冲洗。输注营养液前、后及每输注4～6h给予温开水或生理盐水20～30ml冲管，发现阻力大则随时冲洗。经营养管注入药物时，尽可能用液体药物，若为片剂，必须将药片碾碎，彻底溶解后方可注入，给药后要注入20ml温开水冲洗以防堵塞[9]。（4）代谢性并发症：肠内营养时可出现多种代谢问题，如液体、电解质、维生素和微量元素的过量或缺乏等[9]。管饲营养期间要准确记录24h出入量，严密监测水、电解质（如钠、钾、镁、钙等）、血气分析、血糖指标，监测体重变化。必要时调整营养液种类和输注速度，纠正水电解质紊乱。（5）感染：肠内营养液含有蛋白质、糖类等营养物质，是细菌理想的培养基，一旦被污染，细菌可大量繁殖，从而引起腹泻、腹痛等胃肠相关问题[12]，甚至导致败血症、肺炎等[9]，影响肠内营养的实施并带来治疗的困难。护理中应严格无菌操作，输注管定时更换，营养液开启后应立刻应用，不可长时间暴露在高温环境下。

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