陈 怡，钱 端

（中日友好医院 高干医疗科，北京 100029）

女性冠心病的危险因素及辅助检查

陈 怡，钱 端

（中日友好医院 高干医疗科，北京 100029）

冠心病已经成为全球导致女性死亡的主要疾病，其范围还在逐步扩展。随着人们对冠心病发病机制、危险因素、临床特点等认识的进一步加深，男性冠心病的死亡率显著下降，然而在女性人群中却未见到有效的改善[1]。女性冠心病患病率较男性偏低，从发病年龄看，45岁以前女性冠心病患病率显著低于男性，45岁以后女性患病率逐年增高，至60岁时男女患病率之比已无明显差别。有研究显示，女性冠心病的发病年龄比男性晚10年，绝经后患病率迅速升高。女性冠心病临床症状多不典型，发病年龄晚，同时大多伴有糖尿病、高血压病等多种危险因素，并且病死率也相对较高。因此，对女性冠心病应加强全面认识，现就女性冠心病的危险因素及辅助检查进行综合论述。

1 危险因素

美国心脏协会（AHA）关于女性冠心病疾病的预防指南2004年版及2007年更新版都明确将冠心病传统的危险因素如年龄、高血压、2型糖尿病、血脂异常作为女性冠心病患者独立的危险因素；而新的危险因素包括：C-反应蛋白、低血红蛋白水平、高尿酸、同型半胱氨酸、纤维蛋白原及血清胆红素成为近年来研究的热点。

1.1 C-反应蛋白

1999年Ross[2]提出，动脉粥样硬化是一种炎症性疾病，血清C-反应蛋白（CRP）作为炎症过程中的最具标志性的因子，在评估冠心病危险性和预后方面有重要价值。CRP在正常人血液中含量极低 （＜3mg／L），而在急性炎症损伤时急剧升高，其浓度与冠状动脉粥样硬化的严重程度呈正相关。CRP存在性别差异，从青春期起，女性的平均CRP水平即高于男性，Wong[3]等在对年龄在30～74岁之间的4472位男性及5212位女性的研究中显示，在CRP水平≥1mg/dl的分组中，男性占6.4%，而女性占12.9%。刘浩等[4]研究显示，绝经后女性冠心病患者的血清CRP及超敏C-反应蛋白（hs-CRP）水平高于正常人组，其患各种血管疾病的风险增加5倍，患心肌梗塞或脑梗塞的风险增加7倍。以上均提示血清CRP及hs-CRP水平的升高可作为预测绝经后女性冠心病发生的独立危险因素。

1.2 低血红蛋白

低血红蛋白水平与冠状动脉病变相关性成为近年来大规模临床研究热点。众所周知，在急性冠脉综合征时，心肌氧供减少和需氧增加。贫血时供给心肌的血氧含量减少，而外周组织的缺氧迫使心脏增加输出量而使心肌耗氧增加。低血红蛋白水平还会加重冠脉阻塞所致的血流受限和血管内皮功能障碍。女性血红蛋白水平较男性低，贫血的患病率明显高于男性。Christopher等[5]研究表明，低血红蛋白水平（＜12g/dl）是存在缺血症状的女性心血管不良事件的危险因子（HR1.2，P＜0.01），血红蛋白每降低 1mg/dl，不良事件的患病率将增加20%。Wen等[6]研究表明，对红细胞比容＜30%的老年急性心梗患者进行输血纠正贫血治疗，可以有效降低短期死亡率。

1.3 高尿酸

尿酸是女性冠心病死亡的独立危险因素，是反映女性冠心病患者病情严重程度的一个重要指标。高尿酸血症可以促进低密度脂蛋白胆固醇氧化修饰，还可通过增加氧自由基生成来参与炎症反应，从而导致冠状动脉粥样硬化的发生和发展。David[7]等的大规模样本研究显示，尿酸水平与男性无明显相关性，而与女性冠心病死亡率呈浓度相关性：尿酸水平每升高1mg/dl，死亡率增加14.8%；并且女性高尿酸水平组（≥7mg/dl）较低尿酸水平组（＜4mg/dl）的冠心病死亡率增加4.8倍。女性在绝经期前尿酸水平显著低于男性，随着年龄增大，尿酸水平逐渐增高。当高尿酸血症合并其他危险因素时，可进一步加剧血管内膜损害，尤其在合并糖尿病或吸烟嗜好时，更易促发冠心病。区军等[8]研究发现，女性冠心病合并高尿酸血症患者，冠脉受累程度高且弥漫性血管多，病变狭窄严重。

1.4 高同型半胱氨酸

高同型半胱氨酸血症成为新的动脉硬化和冠心病危险因素，近年来备受关注。一项关于同型半胱氨酸水平与冠心病风险关系的meta分析[9]表明，同型半胱氨酸是冠心病的独立危险因子，每升高5μmol／L，冠心病风险在男性中增加约60%，在女性中增加80%。但是在Aaron等[10]研究中，同型半胱氨酸与女性冠心病的患病率呈正相关（P＜0.05），而与男性无相关性。这可能与绝经后女性性激素内环境紊乱，影响同型半胱氨酸正常代谢而影响血管内皮功能有关。

1.5 高纤维蛋白原

既往大量研究显示，纤维蛋白原水平增高是男性冠心病危险的独立预测因素，在男性中纤维蛋白原水平与冠心病发病危险性成显著相关。近期国内研究资料[11]的单因素分析显示，女性患者血浆纤维蛋白原水平显著高于男性患者（P＜0.01）。其机制普遍认为，高血浆纤维蛋白原可增高血浆和全血粘度，与低密度脂蛋白结合促进动脉粥样硬化的发生。

1.6 血清胆红素

1994年Schwertner等第1次观察到胆红素作为重要的抗氧化因子，其与冠心病呈显著负相关，血清胆红素水平下降50%，冠心病的发生率增加47%，并提出低胆红素血症可能是冠心病新的危险因素。国内外报道也显示血清胆红素水平与女性冠心病危险性呈负相关[12，13]。目前血清胆红素减少导致冠心病发病的机制尚未完全明确，一般认为在生理状况下，胆红素能清除氧自由基而发挥抗氧化作用，阻止脂质氧化，因此胆红素具有一定的抗动脉粥样硬化的作用。

女性冠心病的临床症状变化多端，且更富有感情色彩，常表现为不典型性胸痛，如胸闷、乏力、憋气、胸骨后胀痛、灼热感、肩背痛、上腹痛等，发病与劳累的关系不明显，疼痛的时间比较长，休息后不能缓解。

女性冠心病的冠脉病变相对较轻，报道显示女性冠状动脉较细，病变累及前降支或其他单支病变较男性多。Bairey等研究[14]显示，近60%的有胸痛症状的女性患者在接受冠脉造影检查后，并没有发现严重的冠脉狭窄（冠状动脉直径狭窄≥50%），而这一比例在男性中仅为17%。在稳定性心绞痛的性别差异的研究[15]中，发现具有典型心绞痛症状的患者中，只有63%的女性有明确的冠脉狭窄，而在男性则中高达 87%（P＜0.01）。

尽管女性冠脉病变的广泛性及严重性低于男性，但常伴随更多的不良事件。女性不稳定型心绞痛比男性预后较好，而急性心肌梗死短期及长期预后均比男性差。一项对女性发病年龄进行的分析[16]显示：＜50岁女性患者心肌梗死后早期病死率是同龄男性的2.1倍，这种性别差异随年龄递增而递减，至74岁以后才没有明显差异。

以上特点常导致女性在新发心绞痛时不能得到像男性那样的精确评估，而延误最佳治疗时机。因此在临床实践中症状仅能作为判断冠心病的参考，诊断的关键昰要由心肌缺血的证据。主要的辅助检查有以下几个方面。

2 辅助检查

2.1 平板运动试验

平板运动试验指通过运动增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加，用于冠心病及其他疾病的诊断、鉴别诊断及预后评价的首选检查方法。在各种评价指标中，最常应用的还是ST段的压低，以运动诱发的ST段压低2mm或恢复期下斜型ST段压低≥1mm做为诊断终点（敏感性67%，特异性80%）[17]。但女性冠心病运动平板试验的敏感性及特异性均低于男性，这反映女性患者中严重冠心病的患病率较低，以及很多女患者不能运动至最大氧储备。同时女性的假阳性率较大，尤其是绝经前后患者[18，19]。其原因可能与雌激素作用及植物神经功能紊乱有关。雌激素有类似洋地黄类药物的化学结构，可引起ST段异常。另外女性运动时，一般会释放较多的儿茶酚胺，发生过度换气，导致冠脉痉挛，造成异常心电图发生，尤其是经期、排卵期及更年期。因此建议在女性患者注意ST段压低的特征（临床表现），而不是单纯的ST段压低绝对值，可以提高运动试验的准确性。

美国Duke大学提出的Duke平板运动试验记分（duke treadmill score）具有参考价值，其公式为：运动持续的时间 （min）－（5×运动时或运动后最大ST段偏移的mm数）——（4×运动时出现心绞痛的指数）。心绞痛指数为：无心绞痛0分、运动时出现典型的心绞痛为1分、由于心绞痛而终止运动为2分。此记分法有助于对运动试验判断预后和评价阳性的程度，这与临床和冠状动脉造影及左心室射血分数的相关良好。记分越高越佳，若为负值，则表示病情重，预后差。复查还有对比病情变化的作用。

另一项技术称为ST段压低/心率指数（ST/HR指数），通过运动诱发的心率增加来区分峰值运动时ST段压低水平的不同。虽然目前研究并未发现ST/HR指数比单纯的ST段测量能更准确地提示诊断，但ST/HR在一些无症状个体试验中已经显示出额外的预后价值，相信在不久的将来，这一指数可以适用于有症状患者的诊断，并对女性冠心病的诊断提供更大的价值。

2.2 心肌核素灌注显像 （myocardial perfusion imaging，MPI）

美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、美国核心脏病学会（ASNC）在2003年冠心病诊疗指南[20]中将MPI作为重要的冠心病无创性诊断方法。MPI不仅可以明确冠脉狭窄和心肌缺血的位置，还可以精确量化心肌缺血的范围和程度；不仅能反映心外膜大、中冠脉及其主要分支狭窄所产生的心肌缺血，亦能反映微小冠脉病变所产生的心肌缺血，如X-综合征、高血压、糖尿病等所致微血管病变。主要应用于可疑或轻中度冠心病患者以明确诊断，判断冠脉临界病变（25%～70%）的功能意义[21]及诊断不明确的急性冠脉综合征；并将MPI作为冠脉造影的“筛选工具”，以提高冠脉造影的阳性率、制定合理的治疗方案，在冠心病的临床应用价值已得到充分肯定。

2003年冠心病诊疗指南[20]报道，运动试验MPI诊断冠心病（冠状动脉直径狭窄≥50%）的灵敏性为87%，特异性为73%；药物负荷MPI的灵敏姓为89%，特异性为75%。国内一项对MPI在女性冠心病的诊断价值的研究[22]显示，运动试验MPI诊断女性冠心病的灵敏性为86%；药物负荷MPI的灵敏性为85%，特异性为84%，准确性为84%。

MPI在冠心病的诊断中最大缺陷是缺乏解剖学信息，不能显示心肌缺血区域供血冠脉的病变情况，可能产生假阳性（如膈肌对下后壁的衰减、左束支传导阻滞出现室间隔稀疏等）或假阴性（如负荷量未达标、三支冠脉均衡性病变等）结果。

2.3 冠脉CT血管造影

冠脉CT血管造影（coronary computed tomographic angiography，CCTA）是在静脉应用造影剂后使用多排螺旋CT（MSCT）对冠脉进行成像的技术。CCTA是对于阻塞性冠心病的诊断具有较高的准确率的无创性检查，同时有很高的阴性预测值，可排除冠心痛。尤其是对进行了临床评估、无创检查和负荷试验仍未明确诊断的胸痛患者。Miller等[23]研究显示，CCTA的阳性预测率达到了91%，阴性预测率为83%，而在Christopher等[24]的研究中，CCTA的准确率为89%，阴性预测率则达到了100%。

CCTA存在其局限性，它对＜1.5mm管径的冠脉节段的细小分支及侧枝血管、钙化严重及支架腔内狭窄程度难于评价，Christopher等[24]研究发现，CCTA在节段及血管水平的诊断的准确性仍有待提高，在对比348例患者的CCTA与冠脉造影结果后发现，CCTA错误的评估了195例患者的冠脉狭窄的程度，误差率达56%，其中高估率为38.8%，低估率为17.2%。更重要的是，CTCA仅反映冠状动脉的解剖结构，无法评价相应供血区心肌血流灌注状态。同时值得注意的是，MSCT较常规的冠脉造影曝光量更高，使女性乳腺等组织的辐射量增加。

2.4 SPECT／CT 设备

由于MPI及CCTA均有其优越性与局限性，1999年推出了SPECT／CT设备。该设备在进行SPECT功能影像同时，辅以CT解剖影像诊断，将心肌血流灌注影像与冠状动脉影像有机融合，可以同时显示病变的解剖结构和功能异常，提供以评价功能相关冠脉病变（functionally relevant coronary artery lesions，FRCAL，指引起相应供血区域心肌缺血或梗死的病变冠脉）作为冠心病诊断依据的可能。

Shmuel等[25]研究显示，单独依赖CTCA诊断冠心病的灵敏性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为96%、63%、31%和99%；而SPECT／CT同机图像融合诊断冠心病分别为96%、95%、77%和99%，提高了评价“FRCAL”和诊断冠心病的准确性。

SPECT／CT开创了心血管影像诊断的新纪元，随着该技术的不断完善与发展，必将在冠心病诊断和治疗决策中发挥更加重要的作用。

综上所述，女性冠心病患者发病时年龄较晚，病死率较高，有与男性不同的独立危险因素，发作时临床症状不典型。因此广大临床工作者应积极控制其可调节的危险因素，注意对不典型症状的识别，联合运用辅助检查，综合评价其冠心病的风险，避免漏诊或误诊。

[1]Ni H，Coady S，Rosamond W，etal.Trends from 1987 to 2004 in sudden death due to coronary heart disease：the atherosclerosis risk in communities（ARIC）study[J].Am Heart J，2009，157：46-52.

[2]Ross R.Atherosclerosis-an inflammatory disease[J].N Eng J Med，1999，340：115-126.

[3]Wong ND，Pio J，Valencia R，et al.Distribution of C-reactive protein and its relation to risk factors and coronary heart disease risk estimation in the national health and nutrition examination survey （NHANES） Ⅲ [J].Prev Cardiol，2001，4：109-114.

[4]刘浩，石礼，王同成，等.超敏C反应蛋白与绝经后女性冠心病发病的相关性研究 [J].中国心血管病研究杂志，2008，6（10）：748-749.

[5]Christopher B，Timothy R，Marian B，et al.Hemoglobin level is an Independent predictor for adverse cardiovascular outcomes in women undergoing evaluation for chest pain results from the national heart，lung，and blood institute women’s ischemia syndrome evaluation study[J].J Am Coll Cardiol，2004，43：2009-2014.

[6]Wen CWU，Saif S，Yongfei W，et al.Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction[J].N Engl J Med，2001，345：1230-1236.

[7]David S，David F，Elaine W，et al.Relation of serum uric acid to mortality and ischemic heart disease the NHANES I epidemiologic follow-up study[J].Am J Epidemiol，1995，141（7）：637-644.

[8]区军，杨金云，何毅.女性冠心病并高尿酸血症的临床表现及冠状动脉造影的特点[J].中国医师杂志，2007，9（7）：931-932.

[9]Carol J，Shirley A，Gilbert S，et al.A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease probable benefits of increasing folic acid intakes[J].JAMA，1995，274：1049-1057.

[10]Aaron RF，Javier N，Paul G，et al.Prospective study of coronary heart disease incidence in relation to fasting total homocysteine related cenetic polymorphisms，and b vitamins the atherosclerosis risk in communities（ARIC）study[J].Circulation，1998，98：204-210.

[11]胡威，郭志刚，陈君.女性冠心病患者冠状动脉病变特点及相关危险因素分析[J].实用医学杂志，2009，25（8）：1220-1222.

[12]张斌，徐岩.血清胆红素水平与女性冠心病关系的探讨[J].心血管康复医学杂志，2008，17（6）：541-543.

[13]Greabu M，Olinescu R.The levels of bilirubin may be related to an inflammatory condition in patients with coronary heart disease[J].Acta Poloniae Pharmaceutica Drug Research J，2001，58（3）225-231.

[14]Bairey Merz CN，Kelsey SF，Pepine CJ，et a1.The women’sIschemia syndrome evaluation （WISE）study：protocol design，methodology and feasibility report[J].J Am Coll Cardiol，1999，33：1453-146l.

[15]Caroline D，Felicity C，Jose L，et a1.Gender differences in the management and clinical outcome of stable angina[J].Circulation，2006，113：490-498.

[16]Vaccarino V，Krumholz HM，Yarzebski J，et a1.Sex differences in 2-year mortality after hospital discharge for myocardial infarction[J].Ann Intern Med，2001，134 （3）：173-181.

[17]李春雨，方丕华.运动试验检查——ACC/AHA运动试验最新指南[J].中国医疗器械信息，2011，17（2）：1-9.

[18]刘宏，杨晓村，吴维维.平板运动试验对经绝期女性冠心病的诊断意义[J].中国老年学杂志，2007，27（8）：791-792.

[19]杨胜祥，茶春喜，罗仁.91例心电图运动试验可疑阳性女性患者原因及冠脉造影结果分析 [J].中国心血管病研究，2010，8（12）：906-908.

[20]Francis J，Michael G，Beverly H，et al.ACC/AHA/ASNC guidelinesforthe clinicaluse ofcardiac radionuclide imaging-executive summary a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice cuidelines（ACC/AHA/ASNC committee to revise the 1995 guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging）[J].J Am Coll Cardiol，2003，42；1318-1333.

[21]Gibbons RJ，Abrams J，Chatterjee K，et a1.ACC ／AHA 2002 guideline update forthe managementofpatientswith chronic stable angina-summary article：a reportofthe ameriean college of cardiology／American heart association task force on practice guidelines（committee on the management of patients with chronic stable angina）[J].Circulation，2003，107（1）：149-158.

[22]张万春，田月琴，杨敏福，等.负荷心肌灌注显像在女性冠状动脉心脏病诊断中的应用价值[J].中华医学杂志，2007，87（37）：2623-2626.

[23]Miller JM，Rochitte CE.Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT[J].N Engl J Med，2008，359：2324-2336.

[24]Christopher H，Peter L，Josh R，et al.Significant coronary artery stenosis：comparison on per-patient and per-vessel or per-segment basis at 64-section CT angiography[J].Radiology，2007，244（1）：112-120.

[25]Shmuel R，Zohar K，Eduard G，et al.Integrated singlephoton emission computed tomography and computed tomography coronary angiography for the assessment of hemodynamically significant coronary artery lesions[J].J Am Coil Cardiol，2007，49：1059-1068.

R541.4

A

1001-0025（2011）05-0295-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2011.05.012

陈 怡（1978-），女，住院医师，医学硕士。

2011-05-19

2011-06-17