徐恩明 徐忠强 王智楠 吴展元

腺样体肥大是儿童分泌性中耳炎的主要病因之一，同时也是导致分泌性中耳炎迁延不愈、反复发作的主要原因。因此，对分泌性中耳炎保守治疗无效或反复发作、观察3个月仍无好转且伴腺样体肥大的患儿常需行腺样体切除术。2008年3月～2010年3月对98例分泌性中耳炎伴腺样体肥大的患儿在鼻内窥镜直视下应用等离子刀切除腺样体，取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.12006年3月～2010年3月武汉市儿童医院耳鼻咽喉科收治的221例慢性分泌性中耳炎患儿，均经抗炎、鼻部喷药、咽鼓管吹张等保守治疗无效，病程在6周以上，且均经鼻咽部CT或鼻内窥镜检查显示腺样体肥大。其中2006年3月～2008年3月收治的123例采用传统腺样体刮除术(对照组)，男76例，女47例，男女之比为1.62：1；4～岁37例、6～岁62例、9～14岁24例，平均年龄6.98岁。2008年3月～2010年3月收治的98例采用鼻内镜下等离子刀切除腺样体(等离子刀组)，男61例，女37例，男女之比为1.69：1；4～岁43例、6～岁37例，9～14岁18例，平均年龄6.51岁。两组患儿平均年龄、一般情况、病史、病程具有可比性，术后治疗的药物及方法相同。

1.2手术方法及疗效判定标准 等离子刀组采用鼻内窥镜、Storz冷光源及摄录系统，在SONY监视器下采用ENTec-coblator等离子刀切除腺样体。常规全身麻醉后，鼻内窥镜下用0.5%麻黄素棉片收缩鼻黏膜，吸净鼻腔内分泌物，自一侧鼻腔导入细硅胶管将软腭拉起，充分暴露鼻咽腔及腺样体组织，选用一次性Evac 70Xtra双极等离子刀头，直视下以等离子刀头对腺样体组织彻底消融，通过两侧鼻腔检查术区确认无腺样体组织残留及出血后术毕。对照组采用传统腺样体刮除术。

所有患儿均在术后第5天行声导抗检查，此后再根据患儿的症状及电耳镜下鼓膜情况复查声导抗。

痊愈判断标准为气压耳镜下见渗出液消失，鼓膜活动良好，声导抗检查鼓室导抗图为“A”型，术后纯音或行为测听阈值在20 dB HL。

1.3统计学方法 采用SAS统计分析软件对数据进行χ2检验和配对t检验。

2 结果

等离子刀组98例中94例在术后5天～3个月内声导抗检查恢复A型鼓室导抗图，鼓膜活动良好，听力恢复正常，有效率95.92%(94/98)，4例术后3个月后仍无明显好转，且伴轻度听力下降，遂行鼓膜切开加置管术，术中均于中耳腔内取出胶冻样分泌物，术后听力恢复良好。本组无一例术后出血，且术后鼻塞、疼痛反应轻，无一例术后腺样体残留。

对照组123例中术后5天～3个月109例声导抗检查恢复A型鼓室导抗图，鼓膜活动良好，听力恢复正常，有效率88.62%(109/123)；余14例术后3个月仍无好转，行鼓膜切开加置管术，术中自中耳腔取出胶冻样分泌物者10例；鼻内窥镜下见3例腺样体组织残留，1例左侧咽鼓咽口少许瘢痕组织，经清理并行鼓膜置管术后恢复良好。

可见，等离子刀组疗效优于对照组(经χ2检验，P<0.05)，且等离子刀组术后鼓室导抗图平均恢复时间短于对照组，差异均有统计学意义(经配对t检验，P<0.05)(表1)。

表1 两组各年龄段患儿术后鼓室导抗图恢复正常时间(天)

注：* 与对照组比较，P<0.05

3 讨论

腺样体肥大引起儿童分泌性中耳炎的机理是:①肥大的腺样体组织压迫、阻塞咽鼓管咽口，导致咽鼓管和中耳腔引流障碍；②增生的腺样体组织是局部长期存在的感染灶，易引起咽鼓管的逆行感染；③鼻腔和鼻咽部的通气障碍致使咽鼓管逆流，破坏咽鼓管正常生理功能；④腺样体可以释放炎性递质，如前列腺素、组胺等，它们能增加血管通透性，引起咽鼓管和中耳黏膜水肿。因此当分泌性中耳炎保守治疗无效和反复发作时应手术切除腺样体[1,2]。传统的腺样体刮除术是在盲视下进行，存在腺样体组织残留和损伤咽鼓管咽口的可能性；且术后术区黏膜水肿及渗出明显，不利于咽鼓管通气功能恢复，从而延长了分泌性中耳炎痊愈的时间[3，4]。文中对照组行传统腺样体刮除术即发生腺样体残留3例，咽鼓管圆枕轻度损伤1例。

低温等离子手术系统的核心技术是射频消融，利用双极回路技术，增强离子转化能量，形成离子膜气层并打开分子键，使组织凝固、坏死、脱落，温度仅40～70 ℃，辐射深度仅为100 μm，对周围组织的损伤小，属微创手术。它以生理盐水为电解质，可用于术中解剖、切除、消融及止血，可与鼻内镜及监视器结合，在直视下进行手术。因此，等离子刀有效地防止了手术残留和手术副损伤，降低了术后出血的发生率，大大减轻了术后水肿对咽鼓管咽口的不良影响，有利于咽鼓管和中耳腔的引流和通气，从而加快了分泌性中耳炎治愈的进程[5，6]。文中等离子刀组治愈率(95.92%)高于对照组(89.34%)，平均痊愈时间较对照组明显缩短，且无一例发生腺样体残留及副损伤，充分体现了等离子刀的手术优点。但目前该技术尚存在不足之处：一是术后伪膜脱落较晚，多在术后6～8天伪膜脱落，这就需要延长术后随访时间；二是手术费用较常规腺样体刮除术高，在一定程度上增加了患儿家庭的经济负担。

4 参考文献

1 毛家军，王华林．鼻内镜下腺样体切除术[J]．耳鼻喉-头颈外科，2005,12：16.

2 李永奇，李源．腺样体切除术与儿童分泌性中耳炎[J]．国外医学耳鼻咽喉科学分册,2001，25：138.

3 张英华，盛才华．儿童分泌性中耳炎合并腺样体肥大的治疗体会[J].听力学及言语疾病杂志，2004,12：188.

4 SuzuKi M ,Watanaba T, Mogi G. Clinical, bacteriolgical,and histolagical study of adenoids in children[J].Am J Otolaryngol,1999,20:85．

5 李艳,徐平，周彬．低温等离子刀腺样体切除治疗儿童分泌性中耳炎的体会[J].听力学及言语疾病杂志，2008，17：150．

6 刘晓海，梁传海．儿童腺样体切除术对相关疾病预后的影响[J]．华西医学，2009，24：40．