吕静 莫玲燕 刘辉 陈雪静 卞迁 孙玉兰 陈静 张帆

诊断儿童分泌性中耳炎的方法很多，如鼓气耳镜检查、鼓膜穿刺(鼓膜切开)、颞骨CT、声反射阈测定及鼓室声导纳测试等，鼓气耳镜检查和鼓膜切开术是诊断分泌性中耳炎的金标准[1]，但低龄儿童通常都不能很好地配合耳镜检查，且由于鼓气耳镜是一种主观检查，其结果难免会受到检查者的主观因素的影响。鼓膜切开术因为其有创性很难被家长所接受，目前在临床作为诊断手段开展得并不广泛[2]。因此一些研究以耳声发射(OAE)、听性脑干反应(ABR)、声反射阈为标准来排除分泌性中耳炎[3～7]。OAE对于儿童传导性聋的诊断并不是可靠指标，因为在一些分泌性中耳炎患耳仍可记录到OAE[3]。有的文献以ABR的波I潜伏期作为诊断儿童中耳疾病的标准，但是除中耳因素外，其他周围听觉器官的病变也可以引起波I潜伏期延长，如感音神经性聋，因此ABR也不是最理想的反映中耳功能的方法[4]。声反射的存在通常提示中耳功能正常，但是许多正常听力婴儿的声反射也无法引出[7]，而且由于声反射弧上任何一个环节的病变都可能引起声反射消失, 因此, 声反射对于诊断中耳病变的特异性不高。颞骨薄层CT能够清晰地显示中耳的结构，其与儿童分泌性中耳炎的相关性已有很多文献报告[8～11]，但是以颞骨CT正常为标准研究鼓室声导纳的特性国内外还没有相关的文献报告。

由于鼓室声导纳测试具有无创、快速等优点越来越受重视，但目前缺乏一个切实可行的判定中耳功能正常的金标准，因而无法得到声导纳正常数据[12]。鼓室声导纳测试的探测音通常有226、678和1 000 Hz三种，常规的226 Hz鼓室声导纳测试会造成一些儿童分泌性中耳炎的漏诊，因此文献推荐使用1 kHz鼓室声导纳检查[13～15]。本研究通过对一组颞骨CT正常的儿童1 kHz鼓室声导纳特性的分析，探讨其相关因素，旨在为儿童分泌性中耳炎的诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2006年8月～2010年3月间因家长发现听力不好或新生儿听力筛查未通过来首都医科大学附属北京同仁医院就诊的颞骨薄层CT示双侧或单侧外、中、内耳结构均正常且声导纳资料完整的儿童93例(162耳)为研究对象，男58例(97耳)，女35例(65耳)。年龄2～66月龄(中位年龄19月)，其中，0～月16例(26耳，男15耳，女11耳)，7～月18例(30耳，男17耳，女13耳)，13～月23例(40耳，男30耳，女10耳)，25～月20例(36耳，男21耳，女15耳)，37～66月16例(30耳，男14耳，女16耳)。

1.2检查方法 先常规检查外耳道、鼓膜，如有异物或耵聍栓塞者，取出后行鼓室声导纳测试。

鼓室声导纳测试仪器为GSI-Tympstar中耳分析仪(美国，Grason-Stadler公司)。在诊断模式下采用1 kHz、75 dB SPL探测音, 外耳道压力从+200 daPa向-400 daPa方向变化，压力变化速率为50 daPa/s。测试时选择合适的探头，使其与耳道口密闭良好，测试两次以确保鼓室声导纳的可靠性。根据有无峰及峰的数目对图形进行分类：①单峰型：类似于Liden/Jerger分型中的A型鼓室图，具有一个明显的峰和上升支及下降支；②双峰型：在整个加压范围内出现两个峰值，计算时只取最大峰声导纳值；③平坦型：在整个加压范围内没有明显的峰值，曲线平坦；④其他类型：除上述三种类型之外的不规则类型。记录鼓室导纳图形及峰导纳值(tympanometric peak admittance，Ypeak)、鼓室图峰压(tympanometric peak pressure，TPP)、负尾部补偿导纳值(negative tail compensated admittance，Comp Y-400，为Ypeak值与-400 daPa处的导纳值之差)等指标，并计算其均值、标准差及95%可信区间。

1.3统计学方法 采用独立性非参数检验法分析耳别、性别及年龄组因素对以上各指标的影响。以P<0.05作为显著性差异标准，如果某因素存在显著性差异，则对样本进行进一步的两两比较。

2 结果

2.1鼓室导纳图类型 162耳中，鼓室导抗图呈单峰型149耳(91.98%，149/162)，双峰型3耳(1.85%，3/162)，平坦型5耳(3.09%，5/162)，其他类型5耳(3.09%，5/162)，各年龄组结果见表1。

2.2不同耳别间Ypeak、TPP、CompY-400的均值、标准差及95%可信区间比较 162耳Ypeak的均值为4.13 mmHo、标准差为1.42 mmHo、95%可信区间为2.12～7.96 mmHo；TPP的均值为29.56 daPa、标准差为74.92 daPa、95%可信区间为-186.75～142.63 daPa；Comp Y-400的均值为2.11 mmHo、标准差为1.14 mmHo、95%可信区间为0.89～5.25 mmHo。不同耳别间Ypeak(P=0.373)，TPP(P=0.934)及CompY-400(P=0.150)的差异无统计学意义。

2.3不同性别间Ypeak、TPP、Comp Y-400值比较 不同性别间Ypeak(P=0.001)及CompY-400(P=0.000)的差异有统计学意义, 男性显著高于女性，但不同性别间TPP(P=0.335)的差异无统计学意义(表2)。

2.4不同年龄组的Ypeak、TPP、Comp Y-400值 不同年龄组Ypeak、TPP及CompY-400值见表3。进一步两两比较显示：Ypeak：0～月组显著低于其它年龄组；7～月组趋于接近其以上年龄组；13月以上年龄组之间差异无显著统计学意义。TPP：随年龄变化的趋势不定。CompY-400：0～月组显著低于其它年龄组；7月以上年龄组之间差异没有显著统计学意义(表4)。

表1 不同年龄组的1 kHz探测音鼓室声导纳图形态分布(耳，%)

表2 不同性别Ypeak、TPP、Comp Y-400值

表3 不同年龄组Ypeak、TPP、Comp Y-400值

表4 各测试指标在不同年龄组的统计学分析结果

3 讨论

3.1颞骨CT正常儿童的1 kHz鼓室声导纳特征 新生儿出生时中耳尚未完全发育，是质量因素占优势的系统，只有高频探测音的鼓室声导纳才能反映新生儿的中耳功能。在此后的生长发育过程中，中耳也从质量因素占优势的系统向劲度因素占优势的系统转变。

本研究结果显示，162耳颞骨CT正常儿童中，鼓室导纳图单峰型占91.98%，双峰型占1.85%。Swanepoel等[16]报道0～4周新生儿278耳通过TEOAE检查，占95%，有峰型鼓室导纳图占92%，其中双峰型占6%。Kei等[17]报告224耳通过TEOAE检查的1～6天新生儿单峰型鼓室导纳图占92.20%，双峰型占1.20%。Swanepoel和Thornton都认为双峰型鼓室导纳图也是中耳功能正常的标志[16，18]。本组儿童中还有6.18%为平坦型和其他类型鼓室导纳图，其原因可能是部分儿童中耳功能异常但无结构改变，如仅有中耳负压，加之新生儿、儿童中耳骨性结构质软等因素，其颞骨CT并不能显示病理因素而显示正常。

本研究结果显示，不同月龄组单峰型鼓室声导纳图比例随着年龄的增大而增加，而平坦型及其它型鼓室声导纳图所占比例随着年龄的增加而减少。原因可能与婴儿期外耳道及中耳腔骨组织由不完全成熟逐渐发育成熟有关。婴儿外耳道骨缝间隙未闭，组织结构软弱松弛，耳道骨部四壁较软，在加压的作用下容易出现位移，峰压点有可能产生偏移，导致鼓室导纳异常，特别是刚出生不久的新生儿更为明显，这也显示了颞骨CT的局限性。

文中结果显示，颞骨CT正常儿童1 kHz鼓室声导纳Ypeak的95%可信区间为2.12～7.96 mmHo。TPP为29.56±74.92 daPa，95%可信区间为-186.75～142.63 daPa，其标准差较大，变化范围大，这一结果与相关文献报告结果一致[5,17]，因而TPP对正常中耳功能的判定意义不大。

Margolis提出以CompY-400大于或等于0.60 mmHo作为诊断中耳功能正常的标准[5]。本研究Comp Y-400的95%可信区间为0.89～5.25 mmHo，在颞骨CT正常儿中童验证了此标准的可靠性。对这一标准的特异度的研究，还需今后对一批年龄匹配、已知中耳功能异常的儿童进一步深入的研究。

3.2儿童1 kHz鼓室导纳图的影响因素

3.2.1耳别因素 Kei[17]报告1～6天新生儿1 kHz鼓室导纳图Ypeak值有比较显著的耳别差异，右耳的Ypeak均值明显高于左耳，其原因尚不清楚。而本研究结果显示Ypeak、TPP及Comp Y-400左右耳之间的差异均无统计学意义，与徐静、蔡正华等报道的结果一致[19,20]。人体从新生儿、婴儿到幼儿的生长发育过程中，外耳、中耳也要经历一系列结构的改变，如外耳道大小和直径的增加以及中耳容积的扩大等都会使其共振频率、顺应性、质量因素等方面受到重要影响[13]。Kei报告与本文受试者年龄差异较大，可能是研究结果不同的原因所在。

3.2.2性别因素 从表2可以看出，男性Ypeak均值高于女性，这可能与男性和女性中耳的差异及鼓膜的大小不同有关[21]，这与青年、成人的鼓室导纳结果一致[22]，因此如有可能，应分别建立男女正常值标准。

3.2.3年龄因素 Swanepoel等报道0～4周正常婴儿的1 kHz鼓室导纳Ypeak、TPP与年龄有很大的相关性[16]。本研究0～6月龄组Ypeak值最低，随着年龄的增长，Ypeak值不断增加，直到1岁Ypeak值不再增长；TPP在1岁之内随年龄增长呈递增趋势，1岁以后呈递减趋势，在37～66月龄最低，说明TPP随年龄增长的变化趋势不稳定，可能与儿童期中耳及咽鼓管功能发育尚未完善有关，这种年龄与Ypeak和TPP的关系与文献一致[23～25]。本研究结果显示CompY-400随着年龄的增长而增长，0～6月组显著低于其它年龄组，7月龄后此增长趋于停止。因此如果有可能应建立不同年龄组儿童1 kHz鼓室声导纳的正常值标准，为临床诊断提供依据。

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