汶医宁 庞 莉 刘 利 陕西中医学院附属医院(咸阳 712083)

急性心肌梗死主张积极再灌注治疗,经皮冠脉介入(PCI)治疗是急性心肌梗死治疗史上又一里程碑。目前,我国接受 PCI再灌注治疗的者,正以每年 30%～50%的速度增加,它使急性心肌梗死的病死率已明显下降。然而,大量临床观察发现,接受 PCI再灌注治疗后,微血管功能严重失调,心肌组织水平血流并未恢复,并发无复流现象,使左室重构加重,心功能损伤,甚至危及患者生命。 PCI再灌注治疗后无复流一直困扰临床医师,中医在解决这一难题可发挥有效作用。本文就活血化瘀法在急性心肌梗死血运重建后无复流中的应用加以探讨。

中医对急性心肌梗死血运重建后无复流病机的认识 中医学认为[1]急性心肌梗死经皮冠脉介入(PCI)治疗后无复流是由于心络受损,血瘀络阻,整体脏腑、气血、经络功能障碍。《灵枢◦脉度》说“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙络。”指出经脉是主干,络脉是由经脉支横分出,并再进一步网络状分布,逐层细分至孙络。依脏腑不同而有心络、肾络、肝络、肺络等。冠状动脉微血管可归属为心络。现代医学研究表明[2,3]急性心肌梗死血运重建后无复流是多因素共同作用,再灌注损伤可引起心肌细胞肿胀、挛缩及内皮细胞肿胀,压迫微血管;可激活白细胞趋化、聚集、黏附于血管内皮,堵塞微血管,并释放炎性介质及自由基,加重内皮损伤,导致毛细血管痉挛、血小板聚集、血栓形成,加重远端微血管堵塞。溶栓和 PCI过程中的原位微血栓、血栓栓子和粥样斑块碎片等随血流阻塞远端微血管,使微血管损伤和微循环障碍,从而使无复流的发生。微血管痉挛,类似中医之“络脉拙急”心络瘀阻。血流恢复产生微血管再灌注损伤,甚至造成微血管结构完整性破坏,导致血管性和再灌注性无复流现象,与中医心络血行不畅或瘀滞,甚或形成微小症积,血瘀内结、症结阻络的认识较为接近[4]。由此可见心络瘀塞痹阻,是最主要、最关键因素。

中医对急性心肌梗死血运重建后无复流分型

气滞血瘀型 气机不利,气滞心脉,心血瘀络。表现有心血瘀阻症状,还可有心胸胀痛因情绪波动而加重,善太息,舌质淡红、舌苔薄白,脉弦细等。

痰瘀交阻型 因痰瘀交阻络脉,心络痹阻。表现有心血瘀阻症状,还可有胸闷痛如滞,身重困倦,体胖多痰,舌质紫暗、舌苔腻,脉弦滑等。气虚血滞 气虚无力行血,瘀血内阻心络。表现有心血瘀阻症状,还可有胸部隐痛,气短、乏力、自汗,面色淡白,舌质淡红、舌体胖边有齿痕,舌苔薄白,脉虚弱等。

阳虚血凝型 心阳亏虚,心脉失于温养,络脉不利。表现有心血瘀阻症状,还可有胸憋闷痛,畏寒肢冷,面色白,舌质淡红、舌苔白滑,脉沉迟或结代等。

毒滞瘀结型 壅毒积聚,加重心络血瘀。表现有心血瘀阻症状,还可有胸部灼痛,烦躁气粗,发热口干,面色潮红,舌质暗红、舌苔腐腻,脉细数等。

中医对急性心肌梗死血运重建后无复流治疗原则 中医理论认为,人体是以脏腑经络为内在联系的有机整体,局部病变是整体阴阳气血失调的体现。急性心肌梗死血运重建后无复流也不例外,脏腑阴阳气血失调均可使气滞、血凝、痰浊、毒瘀致心络瘀滞,应以化瘀通络,祛瘀生新、活血生脉为治疗原则。因此,活血化瘀便成为治疗急性心肌梗死血运重建后无复流的首选和主流疗法,但在具体应用活血化瘀法为主的同时,还应根据血瘀证病因病机,涉及脏腑气血阴阳临床表现的不同,进一步辨证分型,分别采用行气豁痰、清热解毒、温阳益气等法,使治疗更具有针对性。中医治疗有从整体出发、多层面、多靶点的优势,尤其以中药诱导的内源性调控保护,可能是更为积极、主动、有效地走出急性心肌梗死血运重建后无复流困境的新途径,达到治病求本提高诊治效果的目的。活血化瘀类中药研究证实[5,6]有扩张冠脉、降低冠状动脉血管阻力、抗心肌缺血作用;可抑制血小板聚集、降低血粘度、增加纤维溶解酶活性、改善微循环灌流状态,防止冠状血管微循环高凝状态和微血栓,抑制梗塞后高凝状态发展,并能使细胞表达血管内皮生长因子明显增高;有促进缺血冠状动脉侧枝血管生成的重要作用。这无疑是为临床治疗选药提供了参考。

中医对急性心肌梗死血运重建后无复流治疗活血祛瘀生脉汤为主方进行化裁治疗,方药组成:黄芪、丹参各 30g,全栝楼、地龙各 15g,全蝎 12g,人参、半枝莲各 10g,水蛭粉 (冲)、制大黄各 6g,三七粉(冲 )3g。气滞明显加柴胡 12g,郁金、白芍各 10g;痰盛者加白芥子、竹茹、胆南星各 10g;气虚明显者重用人参、黄芪,人参 15g,黄芪 40g;阳虚明显者加制附片、细辛各6g,肉桂 3g(冲);热毒盛者大黄后下,加苦参、黄连各8g。心主血脉,以气为用。人参、黄芪合用,达到宗气、心气并补,使宗气、心气生发有根,心气旺而血运有力。丹参、水蛭、全蝎、地龙、三七粉活络解痉、通脉化瘀。半枝莲清热解毒,大黄入血分,通腑泻毒、活血化瘀、推陈致新;全栝楼宽胸化瘀、豁痰散结。诸药合用,有益气活血,豁痰散结,化瘀解毒,通络生新的功效。现代药理研究证明,人参、黄芪益气药物,能扩张血管、降低冠状动脉血管阻力、改善微循环灌流状态,抑制梗塞后高凝状态发展,缩小心肌梗死面积。丹参、水蛭、全蝎、三七粉、地龙,活血化瘀药可抑制血小板聚集、降低血粘度、增加纤维溶解酶活性、减轻心肌组织损伤、促进病变修复及组织再生、抗血栓等。半枝莲、制大黄并用黄芪内托益气,降低血清转化生长因子水平、降低增生内膜的胶原纤维含量,可明显改善血管内膜中膜增厚、从而防治再狭窄。全栝楼抑制血小板环氧合酶的活性,减少血栓素 A2的产生而发挥抗血小板聚集作用,防止微血管血栓。诸药合用,防止微血管血栓及微血管再灌注损伤,缓解微血管痉挛,使微血管完整性得到保护,改善血运重建后心肌组织水平的血流灌注,挽救缺血心肌、缩小梗塞面积;保护心功能,防止心室扩大和重塑,预防心衰发生;降低住院病死率,并改善长期预后。值得临床探讨。

[1] 林 强,张荣华.冠心病介入术后再狭窄的中西医发病机制探讨 [J].陕西中医 ,2009,30(6):707-709.

[2] 于富军,卫亚丽.冠状动脉重建后无复流现研究进展 [J].华北国防医药,2003,15(12):407-408.

[3] 刘胜中.心肌缺血/再灌注损伤机制研究进展综述[J].实用医院临床杂志 ,2007,4(1):88.

[4] 史载祥.后再灌注时代难题的中西医结合治疗思考[J].中西医结合心脑血管杂志,2005,3(1):2-4.

[5] 黄泰康,丁志遵.现代本草纲目 [M].北京:中国医药科技出版社,2000:622.

[6] 陈可冀.活血化瘀药化学药理与临床[M].济南:山东科技出版社 1995.326.