从化二字源自《内经》,《素问◦六微旨大论篇》中云:“物之生从于化,物之极由乎变”。从化又称“从类化”,其内涵丰富,有六气标本中气从化、六气生化、同化等。如《素问◦至真要大论篇》云:“六气标本,所从不同。气有从本者,有从标本者,有不从标本者也…故从本者,化生于本,从标本者,有标本之化,从中者,以中气为化也。”总的来说是指疾病的病情或病证的寒热性质,在一定条件下发生变化或相互转化的病理过程。即相同的病邪袭人,可因体质差异、邪侵部位,治疗不当、时间变化及地理环境等因素,表现出不同的症状。正如《医宗金鉴》所说:“六经发病尽伤寒,气同病异岂期然。推其形脏原非一,因从类化故多端”。影响病邪从化的因素,主要有以下几个方面:

1 体质因素 体质是对个体身心特性的概括,是由遗传性和获得性因素所决定的,表现在形态结构、生理机能和心理活动方面综合的相对稳定的特性反映。它影响人体对自然、社会环境的适应能力和对疾病的抵抗力;同时对某些病因和疾病的易感性,以及产生病变的类型与疾病传变转归都具有某种倾向性[1]。体质是疾病及其并发症发生发展的基础,由于存在体质的差异,因此疾病的发生、发展必然受到体质从化的影响。即病邪虽同,从化各异。体质决定疾病的传变,其一是通过影响正气的强弱,决定发病传变的迟速;其二是通过病邪从化而影响疾病的传变。如素体阳盛者,感邪多从阳化火,疾病多向阳热实证演变。明代医家陆晋生在《溪医论选》中依据病邪的从化规律,从病情的湿、燥、寒、热角度,将体质分为湿热、燥热、寒湿、寒燥四种类型[2]。

又例如同时有三个人在同等条件下受寒邪发病,第一人表现为头项强痛、恶寒发热、身痛无汗、气闷微喘、脉象浮紧等症而属于伤寒病的太阳表实证;第二人表现为畏寒怕冷、不发热、腹满而吐、食不下、腹部阵阵作痛、大便溏泻、口不渴、脉象沉等症而属伤寒太阴里寒证;第三人则在初起时微恶风寒,很快即表现为发热而渴、头痛、无汗、微咳、脉象浮数等症而属温病卫分证。为什么呢?中医认为,寒邪侵入以后,会随每个人当时体内阴阳虚实的不同而“从化各异”,一般规律是“从阳化热,从阴化寒,从阴津亏化燥化热,从气虚寒湿盛化湿化寒”。上述的第一人身体素壮,寒邪自外侵入,人体卫外的正气即在机体皮表与寒邪抗争而形成太阳表实证;第二个人为阴性体质或当时体内已伏有寒邪,故成太阴里寒证;第三人是阳性体质或当时体内已有积热,故成温病[3]。又如同是感受湿邪,阳热之体会形成湿热证,而阴寒之体则转化为寒湿证。小儿纯阳之体感邪易化热,故表证多风热,而老人因肾阳不足易化寒,故多里虚寒泄泻。

《医宗金鉴◦伤寒心法要诀》说:“六气之邪,感人虽同,人受之而生病各异者,何也?盖以人之形有厚薄,气有盛衰,脏有寒热,所受之邪,每从其人之脏气而化,故生病各异也。是以或从虚化,或从实化,或从寒化,或从热化[4]”。“形、脏”即包括体质因素在内的脏腑生理功能状态,吴谦认为感受同一邪气后,由于素体有寒、热、虚、实之不同,邪气性质或病情会随之发生不同的变化。又如清◦章楠《医门棒喝◦叶氏温热论》说:“六气之邪,有阴阳不同,其伤人也,又随人身之阴阳强弱变化而为病”。

2 邪侵部位 外邪侵入人体的部位不同,也会影响病邪从化的结果。一般邪入阳经阳腑多化热,入阴经阴脏多化寒,故又称“脏腑从化”。如热邪入胃经胃腑出现腹痛、便难、大汗、舌苔干燥等燥热证,而湿邪困脾脏而出现肢体沉重、呕恶、泄泻或水肿等寒湿证。

现代著名老中医张菊人老先生在《菊人医话》案例注中谈到“霍乱一证,虽种类甚多,但属时行则一,全视各人脏腑情况而转移。例如胃无燥火而脾有寒湿的人,感受时令湿气,就和内在的寒湿相合,化而为寒;胃有燥火而脾复有湿郁的人,感受时令湿气,就和内在的湿与热相合,化而为热”。

3 治疗不当 在疾病治疗过程中,误治也会影响病邪的从化。如发汗攻下太过伤阴易化热化燥,过用苦寒之品伤阳则化寒化湿。清代医家陈修园认为:“寒热二气,盛则从化。何谓误药而变?凡汗下失宜,过之则伤正而虚其阳,不及则热炽而伤其阴。虚其阳,则从少阴阴化之证多;伤其阴,则从阳明阳化之证多。所谓寒化、热化,由误治而变者也[5]”。如本是太阳病因误用汗、下法,致津液亏损,胃肠干燥,外邪入里化热成实,而形成阳明病。

4 季节变化 疾病发病时间不同,病邪的从化也不同。四时气候的变化,对人体的生理功能、病理变化均产生一定的影响。一般来说,春夏季节,气候由温渐热,阳气升发,人体腠理疏松开泄,即使患外感风寒,也不宜过用辛温发散药物,以免开泄太过,耗伤气阴;而秋冬季节,气候由凉变寒,阴盛阳衰,人体腠理致密,阳气内敛,此时若非大热之证,当慎用寒凉药物,以防伤阳。暑邪致病有明显的季节性,且暑多兼湿,故暑天治病要注意解暑化湿;秋天气候干燥,外感秋燥,则宜辛凉润燥。

5 病程变化 随着病程的延续,原有疾病的寒热属性也可发生变化。如由寒化热是指疾病或病证的性质原本属寒,继而又转化成热的病理过程。其成因是体质阳热,阴邪热化,或误治伤阴等。外邪入里化热,从表寒证(恶寒重,发热轻,头身疼痛,无汗,苔薄白润,脉浮紧等)到里热证(不恶寒、反恶热、高热、口渴、烦躁、汗出、大便秘结、小便短赤、苔黄燥、脉洪数或沉数等)的转化。

再如由热转寒是指疾病或病证的性质本来属热,因阳虚体质或误治伤阳继而转化成寒的病理过程。表现为先热证,后寒证。由寒化热说明正气尚强为顺证;而由热转寒表明正不胜邪为逆证。

又如伤寒病少阴证有热化的猪苓汤证、黄连阿胶鸡子黄汤证和寒化的附子汤证、四逆汤证,均为病邪随着当时机体内外不同条件而从化不同所设。

6 地理环境 不同地区,由于地势高低、气候条件及生活习惯各异,人的生理活动和病变特点也不尽相同,病邪从化也不同。

如我国西北高原地区,气候寒冷,干燥少雨。其民依山陵而居,经常处在风寒的环境之中,多食鲜美酥酪骨肉和牛羊乳汁,体质较壮,故外邪不易侵犯,其病多为内伤在里。东南地区,滨海傍水,平原沼泽较多,地势低洼,温热多雨。其民食鱼而嗜咸,大都皮肤色黑,肌理疏松,病多痈疡,或较易外感在表。同是外感风寒证,西北严寒地区,用辛温解表药量较重,常用麻桂;东南温热地区,用辛温解表药量较轻,多用荆防。

总之,从化理论是三因制宜(因时、因地、因人制宜,根据季节、地区以及人体的体质、性别、年龄等不同而制定适宜的治疗方法)的内在依据之一,也充分体现了中医治病的整体观念和辨证论治在实际应用上的原则性和灵活性。重视从差异上深入地把握病性病情发展变化的规律,预见疾病的发展趋势,才能取得较好的治疗效果。

[1] 董丽萍.中医体质学说与疾病的关系 [J].中国中医基础医学杂志,2006,12(11):859.

[2] 蒋 燕.湿热体质与疾病关系的探讨[J].中华中医药学杂志,2006,21(5):293.

[3] 焦树德.树德中医内科 [M].北京:人民卫生出版社,2005:12-13.

[4] 吴 谦.医宗金鉴 [M].北京:人民卫生出版社,2005:959.

[5] 林慧光.陈修园医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:377.