杨瑞宁,董潇潇,牛 雷,邱 红,江淑芳

(中国人民解放军第 81医院检验科,江苏 南京 210002)

重症肝病患者因为肝细胞的严重损害,致使肝功能减退,全身多系统受损。而肝移植是治疗各种重症肝病的有效方法,移植手术与受者和供者身体素质、配型等相关因素有关,出血是常见并发症,因此凝血功能[1]、抗凝血及纤溶功能的监测对手术成败至关重要。肝移植患者在移植前大多经历过一系列长期肝功能损害,而这种损害是由一种或几种病因反复作用引起,准确及时监测相关指标是进行有效调控的先决条件。本文就 2008-2009年在我院全军肝病中心和肝移植中心住院的 65例重症肝病患者以及 35例肝移植患者移植前后的 AT-III和血浆 D-二聚体的检测结果进行分析,观察其变化规律,旨在探讨重症肝病患者肝移植前后抗凝血与纤溶功能变化的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 重症肝病患者 65例,其中男43例,女 22例,年龄 13-71岁,平均 42岁 。依据病因不同分为急、慢性肝炎组(15例),肝硬化组(23例),肝癌组(15例)及其他肝病组(12例)(酒精性肝病、药物性肝衰等)。原位肝移植受体 35例,其中男 24例,女 11例,年龄 28-66岁,平均 47岁。供肝均来自颅脑外伤死亡者,获家属同意,热缺血时间为 5-10 min,冷缺血时间在 12 h之内,用器官保存液(v/w液)灌注保存。

1.2 标本 重症肝病患者与肝移植患者移植前、术后(肝移植术后 7-10 d采血)分别自桡动脉采血 2 ml,用 38 g/L枸橼酸钠 1∶9抗凝,充分混匀后 3 000 r/min离心 5 min获得血浆,3 h内完成 AT-Ⅲ的测定。2 ml血用肝素钠抗凝,以 2 000 r/min离心 15 min获得的血浆用于 D-二聚体的测定。

1.3 方法 AT-Ⅲ用日本 Sysmex CA-1500型全自动凝血分析仪测定,D-二聚体用挪威 Nyco-Card ReaderII多功能金标定量检测仪测定。操作均按仪器和试剂说明书进行。

1.4 统计学方法 检测数据用均数 ±标准差(x±s)表示,各项指标比较采用 t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 重症肝病患者血浆 AT-Ⅲ检测结果 重症肝病患者,包括肝炎、肝癌患者和肝硬化患者血浆AT-Ⅲ检测结果见表 1。结果表明,重症肝病患者血浆 AT-Ⅲ的活性明显降低。

表1 重症肝病组患者血浆 AT-Ⅲ水平(n=65,x±s)

2.2 肝移植前后 AT-III检测结果 接受原位肝移植患者术后与术前相比 AT-Ⅲ活性升高(P＜0.05),差异有统计学意义。见表 2。

表2 肝移植前后 AT-Ⅲ的变化(x±s)

2.3 重症肝病患者血浆 D-二聚体检测结果重症肝病患者,包括肝炎、肝癌患者和肝硬化患者血浆 D-二聚体检测结果见表 3。结果表明,重症肝病患者血浆 D-二聚体含量明显升高。

表3 重症肝病组患者 D-二聚体比较(n=65,x±s)

2.4 肝移植前后 D-二聚体结果 肝移植患者血浆 D-二聚体含量比参考值明显升高。接受原位肝移植患者术后与术前相比 D-二聚体含量下降(P＜0.05),差异有统计学意义。见表 4。

表4 肝移植前后 D-二聚体比较(x±s)

3 讨 论

严重肝病时,机体会产生复杂的止凝血功能紊乱,本类疾病为获得性凝固缺陷,出血成为常见的临床表现。肝病时止凝血障碍的发病原因和机制主要是:(1)凝血因子和抗凝蛋白合成减少;(2)纤溶亢进引起的凝血因子和抗凝蛋白消耗增多;(3)血中异常抗凝物和纤维蛋白降解产物(FDP)增多;(4)血小板(PLT)减少及其功能障碍。肝脏移植手术成功的关键在很大程度上取决于出血与血栓形成,肝脏是大多数凝血因子[3]、抗凝血酶和纤溶酶原合成的主要场所,因此,除凝血功能相关指标外,抗凝血指标以及纤溶功能指标的监测对肝移植手术也有着重要的意义。

抗凝血酶 AT-Ⅲ是由肝细胞合成的一种 α球蛋白,其缺乏是发生静脉血栓与肺栓塞的常见原因之一。其活性的降低与肝细胞受损合成减少以及原发性与继发性纤溶导致抗凝血因子消耗增加有关。重症肝病患者肝细胞的严重损害可引起 AT-Ⅲ合成减少,加之 AT-Ⅲ消耗性增加,使循环 AT-Ⅲ显著降低,且下降幅度与临床病情、肝细胞损伤程度呈正相关[4]。

D-二聚体是 Fib(纤维蛋白原)降解过程中产生的复合物,重症肝病患者 D-二聚体水平升高,反映患者有继发性纤溶亢进[5]。其原因可能为:(1)肝细胞破坏,导致微粒体中的组织因子大量释放入血循环中,激活外源性凝血系统;(2)肝炎病毒和(或)免疫反应损伤血管内皮,激活内外凝血系统,并使组织纤溶酶原激活物释放增多,而肝脏清除能力下降;(3)肝脏网状内皮系统功能受损,清除内毒素及活化凝血因子的功能下降或丧失等,都可促使肝硬化和重症肝炎患者产生继发性纤溶亢进,使 PLG(纤溶酶原)减低[6],D-二聚体增高。

肝移植手术后抗凝血酶 AT-Ⅲ和 D-二聚体与术前相比均发生变化,且有显著统计学意义,可见,它们在判断原位肝移植术中的低凝、纤溶亢进时具有重要的价值。

[1] 杨瑞宁,江淑芳,黄秋琳,等.肝移植受体移植前后 6项凝血指标的变化[J].临床检验杂志,2006,24(4)∶313-314.

[2] 陈方平.临床检验血液学[M].北京:高等教育出版社,2006∶330.

[3] 谢学军,杨玉芳.肝癌患者的凝血与纤溶[J].现代肿瘤医学,2009,17(8)∶1 536-1 537.

[4] Violi F,Ferro D,SaliolaM,et al.Evaluation of D-dimer in patients with liver cirrhosis[J].Thromb Haemost,1989,62∶1 149-1 150.

[5] 党京丹.D-二聚体定量检测在临床中的应用[J].当代医学,2009,15(24)∶23-24.

[6] 高碧云.重症肝病患者凝血和纤溶指标观察[J].微循环学杂志,2009,19(3)∶68-69.