王永恒　徐小宁　凌丰军

[摘要] 目的 探讨经尿道前列腺汽化电切术(Tuvp)治疗高危患者前列腺增生症(BPH)的安全性和有效性。方法 分析Tuvp治疗高危患者BPH56例。结果 全部病例均安全度过围手术期。随访2～24个月,56例患者均排尿功能恢复良好,平均IPSS(国际前列腺症状评分),QOL(生活质量评分),RUV(残余尿量)均明显改善。结论 Tuvp是治疗高危患者BPH安全、有效的方法,值得基层医院推广。

[关键词] 前列腺增生症; 高危患者; 经尿道前列腺汽化电切术

[中图分类号] R697+.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-183-02

对高龄(≥75岁)同时伴有多系统病变的前列腺增生症患者临床处理比较困难,我院自2005年7月~ 2008年7月经围手术期准备采用Tuvp治疗高危患者BPH56例,临床疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例,年龄75～91岁,平均83岁,均有典型的Bph病史,病程平均5～11年,不同程度的间断或持续药物治疗和急、慢性尿潴留病史。其中留置导尿持续1年以上者2例,有并发症52例:原发性高血压9例(Bp20～23.3/12～15.3kPa)占16%,冠心病4例(7%),陈旧性心肌梗死3例(5%),窦性心动过缓7例(13%),慢性肺心病3例(5%),糖尿病5例(9%),脑血栓后遗症3例(5%),斜疝或直疝6例(11%),贫血3例(5%),明显的腰椎增生、腰椎间盘突出及脊上韧带钙化5例(9%),慢性肾功能不全4例(7%),有两种并发症者17例(30%)。全部患者术前均行直肠指诊、实验室检查、泌尿系及前列腺B超、残余尿量测定。均行IPSS、QOL(据国际前列腺症状评分和生活质量评分)等评估。术前IPSS(29.6±3.5)分,QOL(4.5±0.3)分,B超测定前列腺体积经公式测算前列腺重量(前列腺重量计算:W=0.52×前后经×左右经×上下径×1.05)约31～128g,平均68.6g。除急性尿潴留留置导尿外,其余51例RUV(150±10)mL,最大尿流率(5.8±0.57)mL/s。

1.2 治疗方法

全部患者在连续硬膜外阻滞麻醉下手术,术前并发症给予相应治疗,特别注意心肺功能的改善及血糖的控制。术前建立静脉通道,并用林格氏液维持,术中常规吸氧,检测心电图、血氧饱和度、呼吸、脉搏、血压等。注意勿切穿前列腺包膜,尽量缩短手术时间在90min以内,汽化功率200～240w,电切功率120～180w,电凝功率70～90w,灌注液为5%GS,灌注液平面不超过50cm,使用回流式电切镜,术中彻底止血。术后保留F20-22三腔气囊导尿管,并适度牵引6～12H,以0.9%生理盐水常规膀胱点滴冲洗,抗生素抗感染治疗,术后5d拔出导尿管,拔出导尿管前一天定时夹闭尿管,训练膀胱逼尿肌功能,尿道外口常规点滴碘伏液。

1.3 统计学处理

采用SPSS12.0软件及t检验。

2 结果

手术时间15～90min,平均52.5min。无死亡病例。术后输血者3例,均为2U。随访2～24个月,出现尿路感染者2例,附睾炎1例,暂时性尿失禁2例,后尿道粘连狭窄2例。56例患者排尿困难症状明显改善。

3 讨论

BPH是老年男性的常见病,对高危BPH患者的手术处理仍存在较高的风险(高危BPH的诊断标准:1.年龄≥75岁。2.并发一种以上重要器官、系统严重性病变或功能损害)。因高龄患者前列腺体积大,全身并发症多,所以手术时间不宜过长,止血效果确定,才能有效防止TURS。TUVP比开放性手术优越性在于手术创伤小,出血少,耐受性佳,对一些有心肺合并症的高危患者不能接受开放性手术,也能经尿道前列腺电切术顺利治疗,是一种理想的治疗方法。

我们的体会有以下几点:

3.1 手术时机及适应证

手术时机应以膀胱代偿期为佳,有利于膀胱功能的恢复。适应症:BPH引起的肾功能损害,充溢性尿失禁,复发性尿潴留,复发性尿路感染,严重血尿,膀胱结石,憩室,症状严重及最大尿流率严重异常的患者。

3.2 术前准备

术前常规口服保列治5mg,qn,7～10d,以减少术中出血[2]。有心功能不全者用洋地黄类药物强心、利尿;有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等肺功能不全者,术前合理使用抗生素和祛痰药物,吸烟者戒烟、吸氧,训练深而慢的腹式呼吸,以α-糜蛋白酶4000U和庆大霉素8万U加生理盐水20mL雾化吸入;原发性高血压患者可用卡托普利或心痛定等使血压控制在18.6/12kPa后可考虑手术;有心肌梗死及脑血栓病史者至少于发病半年以上考虑手术;对窦性心动过缓者,应排除病窦综合症,必须行阿托品试验,阳性者可手术;对于因BPH引起的梗阻性肾功能不全者,先行留置导尿或行耻骨上膀胱造瘘充分引流尿液,待肾功能改善,BUN、Cr恢复正常后手术;糖尿病患者控制空腹血糖在7.0mmol/l以下,餐后2h10.0mmol/l以下且术中尽量缩短手术时间,术后继续检测并控制血糖;并发感染者给予抗感染治疗。术前一天常规肥皂水灌肠,以减少术后因大便干结出血。本组1例82岁患者术后3d因大便干结而出血致二次手术止血。

3.3 术中处理

术中常规吸氧,检测心电图、血氧饱和度、呼吸、脉搏、血压等。经尿道手术中应后用大量冲洗液,可导致经尿道电切综合征(TURS)及体温下降引起心功能的不良反应和外周血管阻力增加,应注意患者体温,冲洗液加温(特别冬季给予保暖),采用低压灌注,保证术野清晰即可,同时严密观察血糖及血钠浓度[1]。对于合并膀胱结石的处理:有膀胱结石者(直径≥1.5cm)者先用气压腔内弹道大力碎石钳碎石;对于小结石用艾力克吸出,不用造瘘或耻骨上经膀胱切开取石。手术开始时采用大块切除,以精阜为界,快速先切除一条通道,再根据此道还进行节段性区域性切除原则,反复多次修理切除前列腺组织接近包膜,尤其要注意粘连处前列腺组织的切割。要切割平坦不要形成活瓣。术中不要过多的去止血,只要术野不影响观察解剖标志即可,因汽化后的组织再次切割还会出血,同时经过反复电凝止血后的组织对于判断切割深度有影响,容易切割穿孔,若前列腺巨大不一定强求近包膜。

3.4 术后处理

术后切除腺体送病理检查,24h内继续观察患者生命体征、血糖、水电解质,持续低流量给氧,术后镇静,止痛。防止膀胱痉挛对高危患者十分重要,不仅可以减少耗氧量,而且可避免因痉挛不适、睡眠差引起心肺等并发症,必要时应用PCEA自控止痛泵镇痛,膀胱冲洗液加温,以免冲洗液温度过低刺激发生膀胱痉挛[3]。术后24h内严密观察患者生命体征,发现异常及时处理,保持膀胱冲洗引流通畅,根据冲洗液颜色了解出血情况,术后6～12h除去导尿管牵引,气囊内(尿管内)注水量。

综上,TUVP治疗高危患者前列腺增生症具有适应证宽,痛苦少、出血少、恢复快、并发症少、疗效显著、安全有效等优点,值得在基层医院推广。

[参考文献]

[1] 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学[M]. 济南:山东科学技术出版社,2004:1224.

[2] 刘孝东,杨宇如,卢一平,等. 非那雄胺减少TURP术中止血的机理研究[J]. 中华泌尿外科杂志,2003,24(10):694-696.

[3] 叶敏,陈建华,华康,等. 经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响[J]. 中华泌尿外科杂志,2002,23(7):417-419.

(收稿日期:2009-04-06)