韩　舟

[摘要] 目的 探讨胆源性胰腺炎(AGP)的治疗方法。方法 对AGP 106例入院后48h内APACHE-Ⅱ评分及分组进行分析,非梗阻型AGP先保守治疗,病情稳定后延期手术,梗阻型AGP应在严密监测下积极保守治疗36～72h后,如梗阻不能解除,立即手术。结果 轻型非梗阻型AGP57例和轻型梗阻型AGP 28例、重型非梗阻型AGP 10例均治愈,重型梗阻型AGP11例治愈8例,死亡3例。结论 AGP手术方式尽可能简便,以解除胆道梗阻,清除坏死胰腺组织,腹腔引流为佳。

[关键词] 胆源性胰腺炎; 胰周、腹腔引流术

[中图分类号] R657.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-167-02

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)常伴胆道系统疾病,包括胆石症、胆系感染或胆道蛔虫等,这种因胆道疾病引起的急性胰腺炎称之为急性胆源性胰腺炎(acute gallstone pancreatitis,AGP),AGP是普外科常见病,占胰腺炎年发病人数的15%～50%,死亡率高达20%～35%。近年来其发病率有不断上升的趋势。由于其发病急,变化快,病死率高,因此成为许多学者讨论的热点[1-3]。笔者收集了本院2002年7月~2008年12月收治的106例急性胆源性胰腺炎(AGP)的临床资料,探讨其手术时机及方法。

1 临床资料

本组资料106例,其中男52例,女54例,年龄19~82岁,平均52.6岁。胰腺炎及重症胰腺炎的诊断符合1996年中华医学会外科学会胰腺学组急性胰腺炎的临床诊断及分级标准。入院后48h内APACHE-Ⅱ评分≤8分为轻型,APACHE-Ⅱ评分>8分为重型。急性胆源性胰腺炎的诊断标准如下:(1)有胆绞痛病史,并有急性胰腺炎的症状、体征,莫菲征阳性;(2)实验室检查:血清胆红素> 40μmol/L或碱性磷酸酶(AKP) > 225U/L,或丙氨酸氨基转移酶(ALT) > 75U/L;(3)血和尿淀粉酶高于正常值3倍以上;(4)影像学提示急性胰腺炎和胆囊结石或肿大,胆总管结石和扩张;(5)排除其它类型胰腺炎。根据入院时胆道有无梗阻分为梗阻型和非梗阻型。本组轻型非梗阻型AGP 57例,轻型梗阻型AGP28例,重型非梗阻型AGP 10例,重型梗阻型AGP 11例。

2 方法与结果

轻型非梗阻型AGP 57例先禁食、胃肠减压、补液、抗炎、抑制胰腺分泌,维持水、电解质及酸碱平衡,在血、尿淀粉酶恢复正常、腹部体征消失、全身情况稳定后施行胆道手术。57例中腹腔镜胆囊切除术6例;胆囊切除+胆总管探查10例,术中发现胆总管内有结石;保守治疗后好转3例,拒绝手术出院失访;常规开腹胆囊切除术38例,术中均发现有胆囊结石,其中20例经胆囊管行胆总管造影均无异常。

轻型梗阻型AGP28例,先行保守治疗,症状缓解后8例,于2周后行胆道手术痊愈。36～72h手术20例,均为胆囊切除+胆总管探查术,术中根据情况加行胰周、腹腔引流术,均痊愈出院。

重型非梗阻型AGP10例,经积极保守治疗成功后在20～60d施行胆囊切除术,其中4例同时行胆总管探查术,均痊愈出院。重型梗阻型AGP 11例,先行保守治疗,3例梗阻缓解,症状改善后约3个月行胆囊切除+胆总管探查术治愈,入院后10h死于多器官功能衰竭1例,36～72h手术7例,行胆囊切除+胆总管探查术,其中4例加行胰包膜切开减压,胰腺坏死组织清除,胰周、腹腔引流。手术患者中8例治愈,死于多器官功能衰竭2例。

3 讨论

ABP病因包括胆石症、胆石症体外震波碎石后、胆总管囊性扩张、ERCP和EST术后、胆管肿瘤、壶腹肿瘤、硬化性胆管炎、先天性胰胆管汇流异常及Oddi括约肌功能紊乱等,其中胆石症是ABP最常见的病因。ABP的病理特点在于同时存在胆道与胰腺损害。从胰腺炎的角度来看,治疗应遵循的原则是“个体化治疗,延期手术”,从胆道病变分析,要考虑有无梗阻及临床分型[4]。

轻型非梗阻型AGP是由于胆囊胆管的炎症致使胆管下端开口处痉挛或细小结石在胆管下端移动,引起Oddi括约肌开口处损伤、炎症、水肿,从而导致胰腺炎症,临床所见大多属于此类。对于此类患者,我们先予积极保守治疗,控制胰腺炎症,并使用足量抗生素控制胆道感染,血、尿淀粉酶降至正常,腹部体征消失后行胆道手术,可明显降低并发症发生率和减少胆总管探查率。对于轻型梗阻型AGP,如经积极保守治疗36～72h,梗阻不能解除,应考虑到持续胆道梗阻可加重胰腺炎症,需早期手术治疗。本组10例早期36～72h行胆囊切除+胆总管探查术,并据术中情况加行胰周、腹腔引流术,均愈出院。众所周知,重症胰腺炎是多种致病因素引发胰腺腺泡损伤,释放出活性酶激活了单核、巨噬细胞及中性粒细胞,释放出大量炎症细胞因子,同时血管通透性增加和胰腺微循环障碍引起胰腺坏死以及肠道屏障功能失调。肠菌和内毒素易位,引起内毒素血症,而内毒素再度激活巨噬细胞和中性粒细胞,引起高细胞因子血症,构成全身性炎症反应(SIRS)和多器官功能失常综合征(MODS),同时,一些炎症细胞因子和中性粒细胞浸润肺及其他器官,最终导致多器官功能衰竭(MOF)。

对于重型非梗阻型AGP患者,我们先予积极保守治疗平稳度过急性反应期,并预防胰腺继发坏死感染,入院2周～3个月待胰腺炎症状缓解后行胆囊切除术,术中常规经胆囊管造影,发现胰头肿大压迫胆总管或胆道结石都需胆总管探查引流。无异常者不需切开胆总管和探查胰腺,以免引起二次损伤。

对于重型梗阻型AGP患者,保守治疗的同时进行动态APACHE-Ⅱ评分,对ALT及黄疸动态观测,同时监测体温、WBC及腹部体征变化,并定期B超、CT检查观察胆管直径变化和胰腺出血、坏死转归情况。若在ICU强化治疗36～72h过程中病情恶化,体温持续高于39℃,WBC≥15×109/L,黄疸明显加深,ALT上升,B超示胆总管直径无改善,胆囊体积增大,CT示胰腺出现坏死甚至恶化或出现“气泡”征,说明胰胆管完全嵌顿,应立即考虑中转手术。在术式选择上,应尽可能简便为宜,我们在解除胆道梗阻同时,根据术中具体情况行胰包膜切开减压,胰腺坏死组织清除,胰周、腹腔引流术[5],取得了较好的效果。

[参考文献]

[1] Gloor B,Stahel PF,Muller CA,et al. Incidence and management of biliary pancreatitis in cholecystectomized patients. Result of a 7-year study[J]. J Gastrointest Surg,2003,7(3):372-377.

[2] 刘志苏,张中林,孙权. 急性胆源性胰腺炎167例外科治疗分析[J]. 临床外科杂志,2003,11(6):380-381.

[3] 赵玉沛,陈革. 手术在重症急性胰腺炎治疗中的地位[J]. 中国实用外科杂志,2003,23(9):517-518.

[4] 江涌,张跃,马祖泰,等. 腹腔镜在急性胆源性胰腺炎治疗中的应用[J]. 中国实用外科杂志,2003,23(6):344-345.

[5] 秦仁义,夏睿娟,常青. 胆源性胰腺炎中胆道结石处理方式和时机的探讨[J]. 中国实用外科杂志,2004,24(4):227.

(收稿日期:2009-03-15)