颜艳艳 陶 超 林凌霄,*

1.联勤保障部队第九〇〇医院(原解放军福州总医院)健康医学科 (福建 福州 350025)

2.联勤保障部队第九〇〇医院(原解放军福州总医院)放射诊断科 (福建 福州 350025)

胰周(脂肪组织)坏死是急性坏死性胰腺炎的一种存在形式，可独立于胰腺坏死之外孤立出现[1-2]。近年来，研究发现胰周坏死的形成多发生于AP发病数天之后，临床上胰周坏死有时并不影响AP演变过程及其严重程度，有时又可因继发坏死组织感染进而促使演变成危重AP类型[3]。那么，胰周坏死与AP病情演变、严重程度及其预后的相关性如何？能否通过CT胰周坏死评估来准确预测AP的危重类型及其预后值得探讨，胰周坏死范围的大小是否对病情演变发展存在影响尚不完全明确。本研究对AP发病初期(1周)CT影像学诊断为合并胰周坏死的78例患者的临床和影像学资料进行回顾分析，通过等级相关和受试者工作特征(ROC)曲线分析了胰周坏死体积与AP严重程度和预后的相关性和预测价值。

1 资料和方法

1.1 患者资料采用回顾性研究设计，选择2018年11月至2020年12月诊治的78例AP合并胰周坏死患者的临床和影像资料。

纳入标准：AP诊断明确，符合2012版亚特兰大指南中诊断标准[5]；AP合并胰周坏死，胰周坏死诊断依据以CT为准。排除标准：发病7±1d未行增强CT扫描者；属胰腺实质和胰周坏死混合型；临床与影像学资料缺失者；胰外坏死后续未再定期监测，无法明确是否发生坏死组织感染者；器官功能障碍定义标准未参照改良Marshall 评分系统进行；其他。最终选取78例AP合并胰周坏死患者，男性52例、女性26例，年龄47.6±5.8岁，病因学分类为胆源性33例、高脂血症14例、酒精源性18例、暴饮暴食10例、其他3例，见表1。

表1 本组急性坏死性胰腺炎患者一般资料和临床特征(n=78)

1.2 CT扫描与评估采用Philips iCT 256或Philips Brilliance 64排螺旋CT机，扫描参数：管电压120kV，管电流100mAs，螺距1.172:1，重建层厚 5mm，层间距5mm。平时后以非离子型碘造影剂静脉注射，行动脉期和门静脉期多期增强扫描，延迟时间分别为10s和60s。由1名长期从事腹部CT放射诊断学的高级职称医师独立阅片评估。胰周坏死的典型CT征象为胰周出现界限不清的非液体成分区域，较常规脂肪衰减增加，呈高低混杂密度影，密度高于单纯液体，增强扫描其内可见无强化成分。胰周坏死体积测算由专用软件进行，由同一名放射诊断学医师标记相同密度区域并勾画出目标区域图像，由软件计算勾画区域体积。当CT图像表现为胰周坏死内出现气泡影或液气平提示坏死组织继发感染。

1.3 对比指标⑴改良CT严重指数(MCTSI)评分：以AP发病1周时CT检查评估为准。⑵胰周坏死：发病1周时CT检查评估胰周坏死体积，后续约每周评估1次胰周坏死有无发生继发感染情况。⑶持续性器官功能障碍发生情况：参照改良Marshall 评分系统，任何器官评分≥2分时判定为器官功能障碍，存在时间＞48h者定义为持续性器官功能障碍。⑷死亡：住院期间或出院后30d死亡情况。

1.4 统计学处理使用SPSS 21.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数或百分率表示。等级资料的双变量相关分析采用等级相关(秩相关)Sprearman法，相关程度以相关系数rs和P值表示，rs＜0为负相关，rs＞0为正相关。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析胰周体积对AP严重程度和预后的预测价值，预测效能以曲线下面积(AUC)及其95%置信区间(CI)表示，取最佳截断值时的预测准确度以敏感度和特异度表示，P＜0.05为差异均有统计学意义。

2 结 果

2.1 胰周坏死体积与AP患者严重程度和预后的相关性分析通过双变量相关(Spearman)分析发现，胰周坏死体积与MCTSI评分(r=0.413，P＜0.001)、坏死组织继发感染(r=0.337，P=0.003)、持续性器官功能障碍(r=0.384，P=0.001)、死亡(r=0.387，P＜0.001)均呈显著正相关(P＜0.05)。见表2。

表2 胰周坏死体积与AP患者严重程度和预后的相关性分析(n=78)

2.2 胰周坏死体积预测持续性器官功能障碍和死亡的ROC曲线分析胰周坏死体积预测重症AP(持续性器官功能障碍)和死亡的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.769(95%CI：0.647～0.890)和0.821(95%CI：0.668～0.974)。详见图1、图2. CT评估胰腺坏死体积预测重症AP(持续性器官功能障碍)的最佳截断值为172mL，敏感度为70.6%、特异度为70.5%；预测死亡的最佳截断值为200mL，敏感度为72.7%，特异度为80.6%。

图1 胰周坏死体积预测持续性器官功能障碍的ROC曲线。图2 胰周坏死体积预测死亡的ROC曲线

3 讨 论

临床上，AP不同患者之间病情严重程度差别较大，轻者可呈自限性，重者则可能虽经及时救治最终仍无法挽救其生命[4]。最新国内外AP指南均强调指出了病情严重程度划分的重要性和必要性，由于中度重症、重症和危重型AP器官功能障碍和各种并发症多出现于AP中后期[5]，早期准确预测常较困难，如何尽早筛查和发现这些重症或危重型AP则具有积极临床意义。

既往，研究已经证实胰腺坏死及其坏死范围与继发坏死感染、AP严重程度和预后密切相关[6]。胰周坏死是AP的一种局部并发症，其独立存在的比例约占全部急性坏死性胰腺炎的20%左右，多形成于AP发病数日之后，通常形成至少需要2-3d时间，一般建议在发病后5-7d进行CT检查，胰周坏死是近年来引起关注和重视的一个焦点，其对AP后期演变发展的方向是否存在影响以及如何影响尚不完全清楚[7]。Bakker等研究发现，独立存在的胰周坏死较胰腺坏死的AP患者具有较低的器官衰竭、继发感染、穿刺/外科干预、死亡发生率，然而一旦胰周坏死继发感染则与胰腺坏死继发感染的AP患者严重程度和预后相似[3]。AP严重程度的基于决定因素的分级(determinant-based classification，DBC)将胰腺(胰周)坏死和器官功能障碍作为判定轻型、中型、重型和危重型AP的两项指标，可见有无胰腺(胰周)坏死以及胰腺(胰周)坏死是否继发感染是决定AP严重程度和预后的重要指标[8]。然而，对于胰周坏死程度(如数目、大小、范围)是否影响AP严重程度及其预后的细致研究较少[9-10]。本研究分析了AP发病初期CT评估胰周坏死体积与AP严重程度及其预后的相关性，结果发现胰周坏死体积与MCTSI评分、坏死组织继发感染、持续性器官功能障碍、死亡均呈显著正相关(P＜0.05)，胰周坏死体积预测持续性器官功能障碍和死亡的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.769和0.821，提示胰周坏死体积与AP严重程度及其预后密切相关。进一步分析发现，预测持续性器官功能障碍的最佳截断值为172mL，敏感度为70.6%、特异度为70.5%；预测死亡的最佳截断值为200mL，敏感度为72.7%，特异度为80.6%。当然，本研究仍存在一定局限性，如仅选择发病1周左右的CT检查结果作为评判依据，能否将首次CT检查时间前移以尽早发现胰周坏死以及时间前移后CT检查是否仍能准确预测AP严重程度及其预后未能在此给出回答。关于CT在评估急性坏死性胰腺炎中的价值仍有待进一步探讨[11-12]。

综上所述，本研究结果表明AP发病初期CT评估胰周坏死体积与胰周坏死型AP严重程度和预后相关，有助于指导临床筛查出重症或危重型患者，相关内容值得今后开展前瞻性多中心大样本临床研究进一步验证。