杜茂云

[摘要] 目的 探讨CT三期增强扫描技术对胃癌的诊断、分期及可切除性判断的价值。方法 回顾性分析37例经病理证实为胃癌的CT表现及分期诊断,预测手术可切除性,并与手术及病理相对照。结果 37例胃癌的CT主要征象为胃壁增厚、僵硬、肿块。动脉期及门脉期病变明显强化,31例以门脉期更为显著;周围脏器浸润13例,淋巴结转移11例,远处转移5例;其中28例行手术治疗,9例CT评估为Ⅲ、Ⅳ期而放弃手术。CT分期与手术病理分期相符23例,CT增强分期诊断准确率为82.1%。结论 (1)良好的检查技术是胃癌准确诊断的基础。(2)CT多期扫描能够正确评估胃癌的分期,对临床手术或非手术治疗具有十分重要的指导意义。

[关键词] 胃癌; 螺旋CT; 动态增强; 分期

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-106-02

胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一。目前钡餐透视和胃镜检查可以明确胃癌诊断,但难以正确判断胃癌的浸润范围和程度以及有无区域淋巴结转移,对术前分期诊断具有较大的局限性。随着CT检查技术不断提高、改进,近年来CT增强检查做为胃癌术前评估已为临床所共识,它不仅全面了解病变的大小、范围及与临近器官的关系,而且为术前评估提供了可靠的依据。本组回顾了37例经病理证实为胃癌的影像检查资料,并结合文献分析,以探讨CT三期增强扫描在胃癌术前分期诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

37例胃癌患者中男26例,女11例。年龄23～72岁,平均53.3岁。全部病例均经手术病理检查证实,其中腺癌27例,未分化癌8例,印戒细胞癌2例。术前进行胃CT平扫及增强扫描,以全面评价胃癌的分期,了解有无转移。

1.2 扫描方法

采用东芝公司Xvision/EXPCT机,美国产Mark V型高压注射器。扫描条件120KV、250mA,层厚3～7mm,螺距3～7mm,Pitch为1.0。患者禁食6～8h,使胃充分排空,检查前10min肌注654-2 20mg,立即服水800～1200mL。常规取仰卧位、屏气扫描,为更好显示胃底贲门病变或胃窦部病灶,必要时加行左侧卧位或右侧卧位扫描,先平扫后增强,从左膈肌顶部至十二指肠水平段,如需了解病变的侵犯转移范围,可扩大扫描区域。然后对病灶区行3～5mm薄层增强扫描,增强时从肘静脉高压团注碘必乐100mL,注射速率3mL/s,分别于注射开始后25s(动脉期)、65～70s(门脉期)、3～4min(平衡期)进行扫描。

1.3 分析内容

(1)病变部位、形态、病变增强后各期的变化、毗邻关系、转移并进行分期。(2)CT对胃癌评价标准[1],以胃壁厚度大于5mm为异常,胃壁厚度超过5mm而无明显块影者称之为胃壁增厚,有明显块影者称之为胃壁肿块。(3)TNM分期法。

2 结果

全部患者检查胃腔充盈及扩张良好,清晰显示肿瘤的大小、形态及与邻近组织的关系,达到了诊断要求。本组37例均为进展期胃癌,病变位于胃底贲门部5例,占13.5%;体部9例,占24.3%;胃窦部23例,占62.2%;广泛浸润的皮革胃2例,占5.4%。

2.1 CT表现

①胃壁增厚:36例患者均见胃壁呈局限性增厚或浸润性增厚,厚度8～25mm,胃壁僵硬,局部胃腔不规则狭窄。皮革胃在胃壁增厚的同时见胃腔体积缩小,柔韧性消失。3例合并幽门梗阻,3例合并溃疡,表现为增厚的胃壁内见不规则腔内龛影。②软组织肿块7例,肿块直径21～38mm之间,表现为肿瘤向腔内或腔外同时生长,形成不规则肿块,表面凸凹不平,特别是腔内面可形成溃疡。增厚胃壁及肿块平扫密度与肌肉相似;动脉期及门静脉期表现为病变部位明显不均匀强化,30例以门静脉期强化显著,最终于平衡期肿瘤完全强化。③周围结构侵犯:8例,2例与肝左叶间分界不清,5例与胰体尾之间脂肪层消失,连成一片,1例与大网膜间脂肪间隙内出现索条影,并有饼状网膜。④腹腔腹膜后淋巴结肿大22例,其中胃底小弯侧、肝胃隐窝内淋巴结肿大14例,腹主动脉旁淋巴结肿大5例。⑤远处转移:肝内转移3例,胰腺转移1例,肺转移1例,腹水3例。

2.2 CT对胃癌的TNM分期及手术评估

参照日本TNM[2]分期法对37例患者进行分期,其中Ⅰ期2例,Ⅱ期8例,Ⅲa期13例,Ⅲb期9例,Ⅳ期5例。

3 讨论

3.1 检查方法

胃癌的诊断很大程度上依赖胃壁的厚度及胃周情况。为了充分显示胃的解剖结构和胃周情况,必须保持空腹,减少蠕动和充分扩张三个基本条件。低张药物和足量饮水的使用一方面可使胃腔充分扩张、胃壁舒展,同时可消除胃蠕动,减少伪影和胃收缩所产生的假性胃壁增厚[3]。低张水充盈法易于显示胃壁厚度,尤其是增强扫描能更好地显示强化胃壁和腔内的水。文献报道[4],仰卧位对于胃前壁、胃大弯及小弯侧黏膜皱襞的异常改变显示较满意,胃底、贲门及胃后壁病变有时需要变换左侧卧位、右侧卧位及俯卧位才能满意显示。

3.2 胃癌的CT诊断

CT平扫加多期增强检查可以显示胃壁厚度、胃腔大小、强化的程度、浸润的深度、胃周围腹腔器官是否受侵以及有无淋巴结肿大、远处转移等征象。局部胃壁增厚超过5mm,并伴有多层结构的消失和(或)显著异常强化被认为是胃癌的CT表现。通过增强扫描,观察不同时相肿瘤的强化状态与临近正常胃壁的密度差有助于胃癌的检出。胃癌分期的准确性取决于胃壁多层结构的显示,在胃适度充盈的螺旋CT增强图像上部分正常胃壁可呈现2～3层结构,胃壁的多层结构以动脉期及静脉期显示清晰,平衡期胃壁强化趋向均匀,多层结构消失。本组37例胃癌患者胃壁增厚检出36例,占97.3%。增强扫描时所显示的强化特点主要与肿瘤的血供有关,进展期胃癌动脉期呈不均匀强化。晚期胃癌在门静脉期与平衡期时呈现均匀强化或不均匀强化,为瘤内液化、坏死所致,因此动脉期扫描是诊断早期胃癌的关键。门静脉期扫描有利于发现胃癌肝转移及腹膜种植,平衡期有利于确定肿瘤侵犯的深度。胃癌直接转移是肿瘤侵犯并突破浆膜层、侵及邻近组织和器官,表现为病变区轮廓结构不清,浆膜面毛糙,胃周脂肪层模糊不清或消失,远处转移以网膜受累为常见;其次为肝脏和胰腺。病变与四周脏器间的正常间隙消失,脏器相应部位密度或强化方式改变,提示肿瘤已直接侵犯该脏器。本组中5例可见病灶突破浆膜面直接侵犯四周脏器。淋巴转移是胃癌常见的转移方式,CT在判定淋巴结转移方面尚有一定局限性,因为CT不能区分良性增大的淋巴结和含有转移的淋巴结。

有学者认为以下两点在判定淋巴结转移方面非常重要:(1)成组成块肿大的淋巴结为转移病变者占96%,而单发肿大淋巴结为转移病变者仅占48%;(2)增强扫描后,在呈结节状强化的淋巴结中82%为正常强化的淋巴结,而未增强的淋巴结则提示其为转移组织所取代。

3.3 增强CT在胃癌术前诊断中的价值

术前对胃癌进行分期以了解癌肿对胃壁的侵犯程度、有无浆膜外侵润及周围脏器的转移,是外科医生制定手术方案、判定能否切除的主要依据。根据日本的TNM分期标准:Ⅰ期是指肿瘤侵及黏膜及黏膜下层而无淋巴结及其他脏器转移;Ⅱ期是指肿瘤侵及黏膜及黏膜下层伴有1组淋巴结转移或肿瘤侵及肌层或浆膜下而不伴淋巴结转移;Ⅲ期是指肿瘤侵及黏膜下肌层或浆膜下而伴有2组淋巴结转移;Ⅳ期则指肿瘤有远处转移。一般认为,Ⅰ期、Ⅱ期胃癌可做彻底切除,达到根治目的,Ⅲ期、Ⅳ期不能彻底切除,应以化疗、放疗、免疫疗法等综合治疗为主要手段。本文回顾分析28例手术病例的手术结果和CT资料,CT评估可行根治手术者12例,部分根治者13例,不宜手术者3例。术中获得根治性切除者10例,局部切除者11例,仅行开腹活检者2例,28例手术中CT分期正确23例,正确率为82.1%。CT对胃癌的分期判定准确率较高,对疾病的治疗方案有着重要指导意义。

完善的检查前准备、恰当的检查成像技术、优质的图像质量是胃癌的正确分期诊断的前提。CT增强扫描在胃癌的术前分期诊断中具有较大的价值,为胃癌临床分期的判定、治疗方式的选择以及预后的估价提供客观依据,应成为胃癌术前一项常规检查技术。

[参考文献]

[1] 尚克中,李松洋. 重视胃肠肿瘤治疗前的CT分期诊断[J]. 中华放射学杂志,1999,33(8):509.

[2] 姚德茂,Takashi A ikou,潘承恩. 日本进展期胃癌临床研究进展[J]. 现代肿瘤医学,2005,12(6):721-723.

[3] 彭卫军,周康荣. 应用动态CT和水充盈技术行胃癌CT分期与手术对照研究[J]. 临床放射学杂志,1994,13(2):94-95.

[4] 闫旭,沈文,李笑,等. 多层螺旋CT在胃肿瘤诊断中的应用研究[J]. 临床放射学杂志,2002,21(8):611.

(收稿日期:2009-04-23)