黄攀

【摘要】  目的  探讨眼轴长度（axial length，AL）/角膜曲率半径（corneal curvature radius，CCR）与青少年屈光状态的影响。方法  选择2021年1月- 2022年3月，重庆市渝北区中医院首次就诊的7～12岁疑似屈光度不良青少年100名（200只眼睛），进行AL、CCR检查，双眼睫状肌肉瘫痪后验光术，并进行等效角膜镜片度数测定。结果  100名被试者中，95名（95.0%）发现有屈光度异常，其中9～10岁89名（89.0%）。各屈光度组眼压及压强/CCR比较，两者之间差异有统计学意义（P<0.001）；近视、中度远视者的等效球镜（spherical equivalent，SE）度数 与AL、AL/CCR存在着相关性，且随年龄增长而增大。ROC曲线结果显示，AL/CCR诊断近视的曲线下面积0.954（95% CI：0.944～0.965），AL诊断近视的曲线下面积0.863 （95% CI：0.823～0.975 ）。用AL/CCR对近视进行诊断，其灵敏度0.88（漏诊率0.12），特异度0.93（误诊率0.07），并且Kappa=0.78（>0.75），表明AL/CCR的诊断结果与实际结果高度一致，具有临床应用价值。结论   随着年龄的增长，中度远视患者的SE与AL、AL/CCR的相关性更强，且AL/CCR在近视程度上具有较高的定性诊断价值。

【关键词】  眼轴;角膜曲率半径;AL/CCR;近视

中图分类号  R778.11    文獻标识码  A    文章编号  1671-0223（2024）05--03

中国近视眼发病率呈现逐年上升和低龄化的趋势[1]。角膜屈光力、晶状体屈光力和眼轴长度（axial length，AL）三者之间的平衡关系是眼球屈光状态的关键。在青少年时期， 角膜屈光力和AL是重要的两个因素[2]。目前，眼内视镜下的眼睑下垂度是近视等屈光不正的“金标准”，但在年龄小、协作能力差的儿童等特殊人群中应用具有一定的局限性。眼轴、角膜曲率与眼睛屈光状况密切相关，AL/角膜曲率半径（corneal curvature radius，CCR）（AL/CCR）与近视呈正相关，而角膜曲率越大，AL/CCR越高，则越容易发生近视[3]。在中国，对儿童和青少年进行的近视筛查，大多采用单眼或双眼裸眼视力（ uncorrected visual acuity，UCVA）作为监测指标。目前，视力不良的标准是 UCVA<5.0，但视力不良并不等于“近视”，在5.0以下的人，有可能患有近视、远视、散光等疾病，所以 UCVA并不能准确地判断出患者的屈光状况。UCVA检测屈光状态的敏感性及特异性都很差，仅可用于早期筛选。单纯使用 UCVA或小瞳孔下电脑验光，都不能及时地发现近视[4]。而对AL进行动态监测，能够及时发现近视，测量过程无创、简单，能够被受试者接受的指标。平均光圈每增大0.5mm，近视将增大约1.50D[5]。本研究对7～12岁的青少年人群，通过对各因素的检测与分析，评价AL/CCR在近视早期诊断中的应用价值。

1  对象与方法

1.1  调查对象

本研究选择2021年1月- 2022年3月在重庆市渝北区中医院首次就诊的7～12岁青少年100名（眼睛200只）为调查对象。纳入标准：与同龄人群相比，单眼或双眼的裸眼视力较低；能够配合完成视力等眼部有关检查。排除标准：合并有眼病；家族有眼部病史；有过眼部手术或外伤的病史；有全身性疾病等。根据等效球镜度（equivalent spherical lens power，SE）分组，≥－6.00D为高度近视；－3.00D～＜－6.00D为中度近视；＜－3.00D～－0.50D为低度近视;＜－0.50D或＜+0.50D为正视;+0.50D～＜+3.00D为低度远视，+3.00D～＜+5.00D为中度远视。所有调查对象签署知情同意书。

1.2  调查方法

对患者进行详细的病史询问，然后进行眼底、眼前节、眼位及单眼或双眼UCVA检查，并对患者的屈光状态、AL、CCR进行测定。采用相干光生物测量仪对AL、 CCR测定5次，求出平均值。屈光状况采用1%盐酸环喷托酯滴眼液，间隔5min滴1次，滴3次，休息30～40min，行睫状肌麻痹，然后再用计算机、目视检查；对所有患者进行全面验光，并对其眼底度数进行最后评定，计算当量眼底度数。所有操作按照操作规范进行，对各种仪表进行自检，并在被检人员的配合下，对每项仪表进行检测。

1.3  数据分析方法

采用 SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，多组间均数比较采用单因素方差分析。利用Pearson法分析变量间的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  调查对象屈光度检测结果

100名调查对象中，屈光不正95名，其中近视68名，包括男性34名，女性34名，年龄7～8岁3例（4.4%），9～10岁60例（88.2%），11～12岁5例（7.4%）。

2.2  各屈光度组调查对象屈光要素比较

由于左、右眼AL与CCR之间存在相关性（r=0.845， P<0.001），故只要将右眼的AL、CCR数据进行分析。结果显示，右眼AL为23.776±1.476mm，CCR为7.812±0.284mm，AL/CCR为3.045±0.186。不同屈光度组间，AL、AL/CCR差异有统计学意义（P<0.05），随着近视程度的增加，AL、AL/CCR逐渐升高。各组间CCR值差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3  各屈光度组调查对象SE 与AL 和AL/CCR 的关系

因高度近视组人数较少，故本研究将中、高度近视组合并后进行Pearson相关分析。结果显示，近视和中度远视受检者的SE与AL和AL/CCR具有较强的相关性（P<0.001），见表2。

近视患儿按照年龄将分为3个组， Pearson相关分析表明，各年龄段的近视患儿SE与AL、AL/CCR均存在相关性（P<0.001），而且年龄越大，关系越密切，见表3。

2.4  AL/CCR与AL诊断近视的ROC曲线对比分析

ROC曲线结果显示，AL/CCR诊断近视的ROC曲线下面积0.954（95% CI：0.944～0.965），AL诊断近视的ROC曲线下面积0.863 （95% CI：0.823～0.975 ）；AL/CCR大于AL，差异有统计学意义（P<0.01），见图1。

2.5  AL/CCR诊断近视的效果

用AL/CCR对近视进行诊断，其灵敏度0.88（漏诊率0.12），特异度0.93（误诊率0.07），并且Kappa=0.78，表明AL/CCR的诊断结果与实际结果高度一致，具有临床应用价值，见表4。

3  讨论

AL/CCR是一项近视易感指标，大部分患者的屈光因子比例失衡是导致其发生的主要原因，本研究前期发现，AL/CCR>3可以作为近视筛查的灵敏度和特异性指标[6]，并以散瞳验光法为“金标准”，采用不同方法对近视的敏感度、特异度进行了比较。在儿童的生长发育过程中，AL、CCR、晶状体厚度这三个参数的状态确定眼球的屈光状态，而AL和 CCR是对屈光变化产生最大影响的两个因子，AL/CCR较AL具有更高的近视诊断价值[7-8]。另外，还可以通过AL/CCR来判断患者的屈光状况。正视眼AL/CCR在2.9～3.1，近视眼AL/CCR>3.1，远视眼AL/CCR<2.9 [9]。

由于AL/CCR与近视度数具有较高的相关性，目前已有不少研究选取3.1以上的AL/CCR作为近视度数的阳性阈值。AL/CCR>3.1时，对近视有很高的定性诊断价值，可作为近视控制的监测指标。

本研究结果表明，远视组患儿的AL最短。屈光状态与角膜曲率有关。随着近视度数的增加，AL/CCR也随之增加，两者之间呈线性相关。结果表明，大部分患者的屈光不正都是由各屈光因素的比例失调引起的。本研究前期发现，AL/CCR>3是近视患者无其他代偿指标的阈值，有望成为一项灵敏、特异的近视诊断指标。本研究发现，对于具有中度远视及近视的青少年， SE与AL及AL/CCR具有相关关系。本研究结果表明，AL每增加1mm，近视度就会增加1.6D；而AL/CCR每增加1，近视眼的视力就会增加13.98D，这表明AL/CCR比单独使用AL对近视眼的发展趋势有更好的预测作用。

因此，本研究拟选取视力与视网膜AL/CCR的相关性较强，以视网膜AL/CCR>3为阳性阈值，并将该阈值与已有的睫状肌松症验光金标准进行比较，评价该阈值对近视筛查的准确性及诊断价值。本研究发现，AL/CCR对近视具有较高的特异性和较低的误诊率。本研究前期发现，AL/CCR对近视的诊断正向和负向预测分别为0.954和0.788，提示AL/CCR对近视的诊断具有较大的优势。用AL/CCR对近视进行诊断时，其正、负似然比分别为10.476和0.131，提示近视患者AL/CCR＞3的可能性是正常人群的10.476倍，AL/CCR＜3的可能性是正常人群的0.131倍。AL/CCR对近视眼的诊断具有较高的正确率，89.2%的患者能根据AL/CCR对近视眼的诊断。同时，对AL/CCR进行了Kappa系数（>0.75）的分析，结果表明AL/CCR在近视诊断中具有良好的一致性。另外，AL/CCR在 ROC曲线下积为0.954 （>0.90），与AL相比差异有统计学意义。以上結果都显示，AL/CCR>3，在对近视进行定性诊断方面具有更高的价值。AL/CCR对这一年龄段人群的敏感性和特异性还有待于进一步扩大。

本研究不足之处在于所选取的样本均为以医院为单位的横断面研究，患者的屈光度差异较大，其结论与自然人群的整体抽样调查存在较大差异；AL/CCR可以解释SE的大部分变化趋势，但是尚不能充分阐明在近视发生之前SE与AL和AL/CCR的关系。在近视形成前，因屈光度、AL等改变，晶体对快速生长的调控作用可能会消失，从而导致近视形成，因此，亟需综合多种指标及生物参数，综合分析 SE改变的原因。将AL/CCR与 UCVA结合，可提高 UCVA的敏感性，而不影响其特异度。AL及AL/CCR可实现对屈光不正的动态跟踪及纵向观测，可以将其用作预测近视的客观指标及近视干预评价指标，更适用于大规模人群屈光不正的筛查。但由于横断面研究还处在临床试验阶段，缺乏后续随访数据，本研究拟在此基础上，继续扩大样本，延长随访周期，并对相关指标进行动态跟踪，以期为今后对屈光不正发展的预测提供更为完善的理论基础。

4  参考文献

[1] 赵治，吴燕，刘晓宁，等.镇江市区6-12岁儿童屈光发育现状及其影响因素[J].中华实验眼科杂志，2020，38（12）：1071-1077.

[2] 胡俊，陈子扬，张晔，等.轴率比在儿童中低度近视诊断的应用[J].眼科学，2020，9（1）：89-94.

[3] 张学辉，艾欣，李盼，等.3-12岁儿童屈光状态与眼部生物学参数的相关关系[J].国际眼科杂志，2020，20（8）：1409-1412.

[4] 李柯然，李巧林，徐向忠.等.眼轴长度与角膜曲率半径及其比值对儿童青少年屈光不正的影响和定性评估[J].国际眼科杂志，2019，19（10）：1667-1671.

[5] 刘鹏飞，肖林，陆志敏，等.小学生近视筛查中常用指标的准确性比较[J].眼科，2012，21（5）：327-330.

[6] 周黎纹.眼轴长度与角膜曲率及其比值对青少年单纯性近视影响的分析[J].中国保健营养（中旬刊），2012（5）：373.

[7] 苏哲，肖林，刘鹏飞.小瞳孔电脑验光在儿童屈光不正筛查中的可行性探讨[J].国际眼科杂志，2015，15（7）：1287-1289.

[8] 李仕明，任明旸，张三国，等.眼轴长度用于近视预测模型对儿童和青少年近视筛查的效能研究[J].中华实验眼科杂志，2019（4）：269-273.

[9] 王阳，赵汝莲，皮练鸿.3-12岁儿童眼轴长度、晶状体屈光力与屈光不正的关系[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2020，22（3）：191-192.

[2023-07-26收稿]