蒋顺复

(西安新城海翔眼科医院近视防控专科，西安 710000)

近视已经成为全球重大公共卫生问题。据估计，2050年全球近视患者将达到47.58亿，约占世界人口的一半[1]。我国青少年儿童近视问题尤其严峻，广州一年级小学生的近视患病率为12.0%，到七年级初中生近视患病率攀升至67.4%[2]。随着近视患病率持续攀升，青少年儿童近视防控已经成为国家战略。国家卫生健康委员会要求从幼儿园开始为儿童建立屈光发育档案，确保一人一档，随学籍变化实时转移。

眼轴长度是眼科学的一个经典名称，也是常用的临床眼生物学测量参数。眼轴在一定程度上反映了眼球的发育状况，也能为双眼视觉状态评估提供一定的参考。轴性近视是最常见的近视类型，眼轴增长是驱动近视发生进展的主要因素[3]。随着屈光档案建设工作在全国铺开，除视力、屈光度数外，眼轴长度测量在很多地方也成为必查项目。因此，眼轴这一名词也在各种媒体报道中广泛使用。值得关注的是，眼轴长度其实有其科学内涵的，在临床研究和公众科普时必须深刻理解其内涵，本文对此进行讨论。

1 眼轴长度的定义

传统上，以眼球前面角膜的正中点为前极，后面巩膜的正中点为后极，连结前、后两极的直线为眼外轴(眼球前后径)。从角膜前表面至视网膜(视网膜内的确切位置因测量技术而异)的连线为眼内轴，眼内轴的距离统称为眼轴。在近视研究中，眼轴长度通常作为临床试验的主要结局指标之一[4]。国际近视研究学会(International Myopia Institute，IMI)近视防控研究白皮书[5-6]提出：近视防控研究应该主要招募轴性近视，并且建议对接受任何近视干预的患者，至少每6个月测量1次眼轴。

眼轴变化是近视发生发展的重要标志，在广州双生子眼病研究中发现眼轴增长会在近视起病前1年增大。在IMI近视研究指南中，建议近视防控的研究应该包括以下三类结局指标：1)主要结局指标包括屈光度和眼轴长度；2)次要结局指标包括患者报告结局和治疗依从性；3)探索性结局指标包括周边屈光度、调节、眼位、瞳孔、户外活动时间等[5-6]。鉴于眼轴长度在临床和科研中的重要地位，有必要对眼轴概念明确以下几个方面的表述。1)眼外轴：连结前、后两极的直线为眼外轴(眼球前后径)，笔者建议细分为“解剖学眼轴”。2)眼内轴：自角膜内面前极至视网膜内面后极的连线。3)超声测量获得的眼轴：从角膜前表面到内界膜的距离。4)光学测量获得的眼轴：自角膜前表面至视网膜色素上皮层的长度，笔者建议细分为“视光学眼轴”。5)未来包括脉络膜在内的眼轴：脉络膜变化引起眼轴长度的变化。但是最近的研究[7]发现：中央角膜变薄和脉络膜增厚并不能完全解释OK镜治疗后眼轴长度的变化，有待进一步研究。

2 眼轴长度的测量方法

目前，眼轴长度的测量主要基于超声或者光学测量方法。超声眼生物学测量是一种接触式测量方法，包括直接测量法(接触法)和间接测量法(浸润法)，测量的眼轴长度是角膜顶点到视网膜内界膜的声学距离。A超费用低、技术成熟，在很长一段时间被认为是眼轴长度测量的金标准，测量精确度可以达到100～120 μm。接触法操作简单、受检者不适感轻，但重复性相对较差，并且测量时探头可能压迫角膜导致测量值偏低。浸润法超声波探头不接触角膜，而是在角膜和探头之间使用耦合液以防止角膜压陷，重复性好，但是受检者不适感强，而且操作复杂、依赖检查者经验。两种A超眼轴长度测量值存在差异，接触式测量值要低于浸润式测量值(表1)。此外，超声测量获得的结果不一定是视轴，例如部分高度近视患者存在后极部葡萄肿，往往会造成比较大的测量误差[7-8]。

表1 接触式与浸润式A 超测量眼轴长度的对比Table 1 Comparison of contact type and immersion type A-ultrasound measuring axial length

光学生物测量是一种非接触式光学方法，测量的眼轴长度是角膜前表面到视网膜色素上皮层间的光学距离。IOL-Master 500和Lenstar LS 900是常用仪器，基于部分相干干涉技术(partial coherence interferometry，PCI)进行测量，使用波长为780 nm的光源。相比于超声法，非接触测量避免了对角膜的压迫和泪膜的破坏。扫频光源光学相干断层扫描技术(swept source optical coherence tomography，SS-OCT)采用1055 nm或1060 nm的光源，穿透能力更强、扫描速度更快，目前基于此技术的商业化仪器有OA-2000和IOL-Master 700。SS-OCT技术同时显示黄斑中心凹，测得的眼轴长度精度更高、重复性更好[11]。因此，光学生物测量仪器在近视临床研究中更为常用。值得注意的是，受检者注视状态、眼动及泪膜会影响到光学路径的补偿，从而产生数微米的误差。由于光学测量包括神经视网膜，而且不存在角膜接触和压陷，测得的眼轴长度比超声法要长。

由于测量技术的限制，早期近视研究采用超声法，近年的研究则主要采用光学法。例如，ATOM-1研究采用A超测量眼轴长度，ATOM-2研究则应用光学生物测量仪测量眼轴长度[12-13]。总的来说，光学测量法测得的眼轴长度比超声法要长，两者相关性较好，然基于光学原理的眼轴测量方法其简单便捷非接触的特征明显优于A超[14]。

3 眼轴长度测量的影响因素

人的视觉系统在出生时尚没有完成，在正视化过程中眼轴长度发生变化。既往研究[15]表明：正常足月产婴儿出生时眼轴长度约为16～17 mm，1岁时快速增长到20～21 mm，随后缓慢增长，3岁时约为22 mm，到6岁时达到23 mm，随后以每年0.1 mm的速度增长直至约14周岁。眼轴增长与遗传、环境、发育、营养等各种因素相关。在深圳的流行病学研究[16]发现：3～7岁儿童眼轴长度为(22.51±0.69) mm，与年龄、性别相关，并且受到身高和体重的影响。此外，北京眼病研究发现，中国人群中更长的眼轴与角膜厚度更厚、角膜曲率半径更大、前房深度更深、晶体厚度更厚独立相关。因此，临床评估眼轴长度时应该考虑这些因素，并且从动态的角度来看。

脉络膜厚度的改变也会影响眼轴长度测量。目前的研究[17-18]已证明脉络膜的病变和近视眼的发生发展有很大关系。脉络膜的厚薄可以影响视网色素上皮层(retinal pigment epithelium，RPE)的位置，从而直接影响眼轴长度测量值。脉络膜增厚时推动RPE前移，导致眼轴测量值变小；脉络膜变薄时RPE后移，导致眼轴偏长。脉络膜厚度受到多种因素的影响，包括吸烟、饮酒、运动、睡眠、咖啡、饮酒、头位、眼压，甚至昼夜节律等。正常人黄斑中心凹下脉络膜厚度的日夜波动可达25.9～103 μm，这些脉络膜厚度的变化，会直接影响光学生物测量的眼轴结果。每天中午12点时的眼轴最长，晚上21点时眼轴最短，变化幅度达到25～45 μm[19-22]。因此，未来的眼轴长度测量应考虑脉络膜厚度的因素。

目前的观点认为：调节时除前房变浅及晶状体变厚外，随之而来的是眼内充血、眼内压升高、玻璃体腔内压力增加，对巩膜产生压力，引起眼轴暂时性延长。Shum等[23]报道18～23岁青年使用3.00 D与8.00 D调节时，眼轴(解剖学眼轴)分别延长0.05 mm、0.09 mm。此作用是暂时性的，但若不及时解除，则日久后会损害巩膜的弹性，使巩膜在延伸后不易恢复，造成永久性的眼轴延长并发生近视。治疗假性近视能使眼轴“缩短”(但这个量非常有限)。已经固定的“解剖学眼轴”(传统概念的眼轴)是无法缩短的。

角膜塑形镜通过对角膜中心产生正压、周边产生负压，引起角膜中心上皮细胞向周边移动，进而改变屈光度，延缓近视进展。测量眼轴长度的改变是评价角膜塑形镜防控近视效果的重要指标，相比于屈光度更为重要[24]。在评估角膜塑形镜近视治疗效果的过程中，应该常规进行眼轴长度的测量，并建议采用光学测量法。

4 结语

目前眼轴长度的概念存在多种定义，需要进一步明确细分，不宜笼统地称为“眼轴”。在临床上，需要明确测量的前后极，所代表的具体距离。在研究上，需要明确测量的具体方法，并考虑眼轴长度的影响因素。建议建立标准化的定义和方法学，以指导近视防控的临床和科研工作。

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