阮永军 郎金元 刘如锋

广东省廉江市人民医院普通外科，广东廉江 524400

环状脱垂性混合痔是指混合痔环绕肛周，且伴有痔核脱出或收缩不全的一种肛肠科疾病，同时也是痔疮发展的最终阶段。患者初期痔核较小，排便时痔核不脱出肛门外，且出现出血症状，直至中期痔核变大，便时可脱出肛门外，便后自行收纳[1]。若病情反复发作，则会导致患者出现贫血、感染以及痔核坏死等情况，不利于其身心健康。目前，手术是临床彻底治愈痔疮的主要方法，既能缩短治愈时间，又能保护肛门功能。近年来，随着手术治疗环状脱垂性混合痔的研究进展，研究学者发现，传统内扎外剥术已难以满足患者治愈康复的需求，而痔疮自动套扎术（RPH）联合外痔切除缝合术具有低创伤的特点，不但能彻底阻断痔疮的血供，使其萎缩坏死，而且还能促进创面快速愈合，给患者带来极大的临床效益[2-3]。故本研究选取廉江市人民医院肛肠科收治的64例环状脱垂性混合痔患者作为研究对象进行回顾性分析，探讨RPH 联合外痔切除缝合术对环状脱垂性混合痔患者创面愈合时间及并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月～2020年4月廉江市人民医院肛肠科收治的64例环状脱垂性混合痔患者作为研究对象进行回顾性分析，根据不同的治疗方法将患者分为参照组（n=32）与研究组（n=32）。研究组中，男17例，女15例；年龄36～62岁，平均（47.25±5.74）岁；病程2～9年，平均（5.12±1.84）年。参照组中，男20例，女12例；年龄35～65岁，平均（47.93±5.84）岁；病程2～10年，平均（5.69±1.92）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经廉江市人民医院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况，并自愿参与研究。

纳入标准：①患者的痔位于齿状线上下；②患者大便时出血，或伴痔核脱出；③符合手术适应证患者，即痔块或肛垫回缩不全、直肠局灶性病变。排除标准：①直肠息肉恶变者；②单纯外痔者；③混合痔伴有外痔部分患者；④合并直肠恶性肿瘤或其他急性重症疾病者；⑤患精神疾病者。

1.2 方法

参照组患者采用传统内扎外剥术治疗，操作方法：首先，给予患者局部麻醉，使手术部位充分暴露，用弯钳钳夹黏膜顶部，并建立“V”字切口于外痔部位，切开皮下组织，对外痔部分至齿线上0.5 cm 采取血管钝性剥离，再采用另一弯钳钳夹内痔基底部分；使用圆针7号丝线从内痔基底部正中贯穿结扎成“8”字形，使肛门处切口形成放射状，再采用上述相同方法处理其他痔核；术后伤口外敷碘纺纱，并用无菌棉垫加压包扎。

研究组患者采用RPH 联合外痔切除缝合术治疗，操作方法：使用自动弹力线痔疮套扎吻合器观察患者痔核的位置和大小，经肛门镜明确套扎的部位；将仪器枪管的枪口置于齿状线上4 cm 处的3 点位，环绕肠壁套扎4个点，将负压吸引参数设置为0.08～0.09 kPa，使枪口对准痔核基底部，来回抽动枪管，持续吸引；待负压表指针停止，且超过-0.08 MPa，转动绕线轮1周，待红点达到原位，可打开负压释放开关，直至负压表指针为0，释放推线管，并持续对抗牵拉，使环套紧缩，以完成4个点的套扎；对上皮及齿状线位置进行探查移行，套扎痔块基底，紧贴移行上皮，于齿状线上1 cm，套扎3、5、7、11 点；随即观察有无活动性渗血情况，再撤出肛窥器，行外痔切除缝合术处理外痔，在齿状线下做放射状梭形小切口，上下切缘应处于梭形切口中间位置，剥离并切除外痔、结缔组织；切除后采用可吸收线将切口间断缝合，并保留梭形外痔切口，便于后期引流。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者的治疗总有效率。参照《痔临床诊治指南》[4]评价患者的疗效：患者治疗1 周后便血、肛门肿大等症状完全消失，且痔核消失或萎缩，则评为显效；患者治疗1 周后便血、肛门肿大等症状明显消失，且痔核缩小或萎缩不全，则评为有效；患者治疗1 周后便血、肛门重大等症状无显著缓解，则为无效。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②记录和观察两组患者的创面愈合时间、住院时间、首次排便疼痛评分。采用视觉模拟评分法评估患者首次排便的疼痛感，引导患者根据自身感受在游标卡尺上指出能代表痛感的数字，共1～10分，分数越低，表明患者的疼痛越轻。③比较两组患者的术后并发症发生情况，术后并发症包括肛门狭窄、肛缘水肿、肛门下坠、尿潴留等。④比较两组患者治疗前后的肛管静息压、肛管舒张压。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗总有效率的比较

研究组患者的治疗总有效率高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗总有效率的比较[n（%）]

2.2 两组患者创面愈合时间、住院时间、首次排便疼痛评分的比较

研究组患者的创面愈合时间、住院时间短于参照组，首次排便疼痛评分低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者创面愈合时间、住院时间、首次排便疼痛评分的比较（±s）

表2 两组患者创面愈合时间、住院时间、首次排便疼痛评分的比较（±s）

组别例数 创面愈合时间（d）住院时间（d）首次排便疼痛评分（分）参照组研究组t值P值32 32 20.63±2.54 13.16±3.31 4.77＜0.05 6.06±1.15 3.22±0.42 4.20＜0.05 4.37±0.54 2.16±0.18 6.87＜0.05

2.3 两组患者并发症总发生率的比较

研究组患者的并发症总发生率低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

2.4 两组患者治疗前后肛门功能指标的比较

治疗前，两组患者的肛管静息压、肛管舒张压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的肛管静息压、肛管舒张压均高于治疗前，且研究组患者治疗后的肛管静息压、肛管舒张压高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者治疗前后肛管静息压和肛管舒张压的比较（mmHg，±s）

表4 两组患者治疗前后肛管静息压和肛管舒张压的比较（mmHg，±s）

与本组治疗前比较，#P＜0.05

组别例数 肛管静息压治疗前 治疗后肛管舒张压治疗前 治疗后参照组研究组t值P值32 32 45.31±2.47 45.68±2.55 0.25＞0.05 51.69±1.36#58.39±1.37#8.16＜0.05 75.84±3.92 75.91±9.89 0.03＞0.05 140.76±10.55#178.13±5.27#6.00＜0.05

3 讨论

传统内扎外剥术是临床治疗混合痔最传统的一种术式，该术式主要是在痔下端皮肤与黏膜交界处作切口，将痔块从根部缝合结扎，再进行切除；该手术操作简单，但每次切除痔核不可超过3个，所以对广泛病变的患者具有一定局限性，而且创面愈合缓慢、疼痛明显，不利于患者的恢复[5-6]。RPH 源于我国中医传统结扎疗法，该术式不但能减少对肛周组织的创伤性，而且还能有效阻断痔疮的血供，再联合外痔切除缝合术，可清理肛周组织皮下静脉团或血栓，避免感染或水肿，进而有效减少术后并发症的发生[7-8]。可见，采用RPH 联合外痔切除缝合术治疗环状脱垂性混合痔，对患者创面快速愈合、缩短住院时间具有积极作用。

本研究结果显示，研究组患者的治疗总有效率高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这是因为在RPH 联合外痔切除缝合术中，通过对直肠下端黏膜及其下组织进行套扎，能够上提肛垫，并针对性切断痔疮血供动脉，以减少痔核区血供，可使充血、移位或肥大的肛垫萎缩，恢复至正常解剖位置，同时借助外痔切除缝合术处理痔上黏膜及静脉曲张，进而缓解患者便血、脱出以及肛门肿大等症状[9]。本研究结果显示，研究组患者的创面愈合时间、住院时间短于参照组，首次排便疼痛评分低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这是因为采用RPH 手术的负压原理，给予胶圈套扎，能使痔上黏膜皱缩，进而减小切口和黏膜损伤面积，有效促进创面愈合，可缩短患者创口愈合时间、住院时间；此外，传统手术容易刺激创面神经，导致切口疼痛感加重，不利于术后排便，而给予患者梭形切口切除外痔，可以避免缝合张力过大而引起排便疼痛，缓解患者首次排便疼痛感，给患者带来最大限度的舒适感[10-11]。本研究结果显示，研究组患者的并发症总发生率低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这是因为传统手术术后肛门残留赘皮较多，不利于便后肛门清洁，进而容易造成肛门水肿、肛管狭窄以及尿潴留等并发症的发生[12]。而通过套扎器的自动套扎去除内痔组织及松弛过多的痔上黏膜，利用负压原理选择套扎适宜的组织，减少异物残留，能避免钳夹深度选择不当造成的肌肉损伤，进而有效预防肛门狭窄[13-14]；另外，联合外痔切除缝合术，既能完整地剥除外痔，又能将多余的皮肤切除，游离皮瓣，使静脉团剥离干净，从而有效降低术后肛缘水肿、尿潴留发生率。本研究结果显示，治疗前，两组患者的肛管静息压、肛管舒张压比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）；治疗后，两组患者的肛管静息压、肛管舒张压均高于治疗前，且研究组患者治疗后的肛管静息压、肛管舒张压高于参照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。这是因为RPH 作用于痔核基底部黏膜组织，充分阻断血供，不仅能预防黏膜组织局部炎症的扩散，还能减少对肛门的伤害，保持肛管正常外观，同时联合外痔切除缝合术，建立放射状梭形小切口，可促使组织修复与再生，从而促进肛门功能快速恢复，增强机体代偿能力，有效提高肛管静息压、肛管舒张压[15-16]。

综上所述，在治疗环状脱垂性混合痔中，采用RPH联合外痔切除缝合术可有效提高治疗效率，不但能缩短创面愈合时间、住院时间，缓解疼痛症状，而且能促进肛门功能的恢复，并降低术后并发症发生率。