林翠勤 韦 巍 黄素珍 陈卫珍

1.广东省佛山市中医院麻醉科，广东佛山 528000；2.广东省佛山市中医院泌尿外科，广东佛山 528000

腹腔镜术式是近年来发展迅速的微创手术方法，因为腹腔镜技术的价值，腹部微创手术不仅减少手术创伤，更减轻患者术后疼痛，其应用亦越来越普及[1]。但腹腔镜术需要持续注入二氧化碳（CO2）维持一定腹部压力，与CO2气腹相关的并发症发生率达到2.0%～3.5%，其中包括高碳酸血症。高碳酸血症对心血管系统、呼吸系统、中枢神经系统、神经内分泌系统、泌尿系统、胃肠道系统均存在不良影响[2]，应极力避免。全麻腹腔镜前列腺癌根治术时间长，创面范围大，吸收CO2多，较其他术式更易并发高碳酸血症，为减少此症发生设计本对照试验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年12月广东省佛山市中医院全麻腹腔镜前列腺癌根治术的55例患者，经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①手术前合并心肺、呼吸系统疾病患者，经同一麻醉医生处理，然后评定心肺功能，确定可耐受麻醉手术；②无中枢系统疾病史；③术前血压控制在正常范围内；④术前3 d 血糖＜10 mmol/L；⑤均签署知情同意书。排除标准：①术中中转开放手术;②术中出血过多，要输入异体血者；③因其他意外情况致使手术历时异常延长者；④手术突发心肺脑系统疾病者。采用信封法随机分为两组，28例进行护理特殊预防措施为观察组，27例仅进行常规护理措施为对照组。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组一般资料的比较（±s）

表1 两组一般资料的比较（±s）

组别例数年龄（岁） 体重（kg） 手术时间（h） 出血量（mL）观察组对照组t值P值28 27 65.2±8.5 66.7±7.8 0.019 2.171 62.3±13.4 61.7±15.5 0.569 0.722 4.6±0.8 4.7±0.6 0.025 1.360 281.4±43.5 250.1±55.6 0.862 0.503

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理措施。①术前访视。②保暖措施贯穿整个手术过程。③常规监测生命体征及术中监测动脉血气分析，术前及手术2 h、手术结束前15 min 分别观察记录二氧化碳分压（PaCO2）一次。④体位：常规安置成头低足高位。⑤气腹机、穿刺套管常规使用。⑥手术结束调整手术床水平位。

1.2.2 观察组 提供优化后的综合护理措施，具体措施如下。

（1）术前措施：①个性化术前访视。向患者及家属解释手术的必要性和手术的优势；简单解释腹腔镜术的特殊性，嘱咐患者戒烟，教会深吸气深呼气。帮助患者及家属尽快适应角色，耐心与患者进行语言和文字交流，倾听患者在治疗及生活方面要求，尽可能满足要求，做到个性化的优质护理，解除患者恐惧、焦虑心情及情绪，使其信心十足地配合手术和治疗。②加强保暖。术前调节室内温度为26℃，使用电热毯、暖风机，输注药物和血液前，加热至37℃，将冲洗液保温42℃，以防使用的液体温度过低，导致患者体温下降。保持患者体温在36°C。勿使患者出现寒颤，减少耗氧量，增加氧储备能力，增强CO2的耐受力[3]。③严密监测生命体征。常规监测脉搏（P）、血压（BP）、心电图（ECG）血氧饱和度（SpO2）及术中间断监测动脉血气分析及体温，术前及手术2 h、手术结束前15 min 分别观察记录PaCO21次，麻醉后同时监测麻醉深度。④合理安置手术体位.患者头低足高位，臀下垫一个5 cm琼脂垫，大腿稍分开，充分暴露手术野，缩短手术时间，上好肩托，同时抬高头胸20°减轻对心肺的压迫，有利于CO2的排出[4]。⑤预先调设好气腹压力及流量.设立低CO2气腹，人工气腹压力设为8～12 mmHg[5]，流量设置为低流量1～2 L/min，因为采用高流量及高腹腔压力建立气腹常提示发生皮下气肿的可能性增加[6]。

（2）术中措施：①预防皮下气肿。建立气腹确保气腹针在腹腔内才进气，先采用低流量1～2 L/min 流量，气腹在10 mmHg 注气，待确定在腹腔后改为6～8 L/min注气，气腹维持在12 mmHg 进行手术。使用安全型的穿刺套管，对皮下损伤小，穿刺套管进入腹腔后缝合固定，同时缝合肌层及筋膜[6]，避免术中器械进出套管移位，皮下吸收过多CO2，造成皮下气肿引发高碳酸血症。②密切动态观察病情。连续有效监测P、BP、SpO2、ECG、PaCO2及麻醉深度，动态抽动脉血进行血气分析，掌握血液的SpO2、PaCO2及pH值，指导进行调节气腹压力、麻醉机的参数及麻醉深度。③促进CO2的排出，降低PaCO2。术中发现PaCO2＞50 mmHg，医护共同查找原因，首先有足够的麻醉深度，充分镇静、镇痛和肌肉松弛，以减少CO2气腹和手术刺激应急反应，其次避免出现自主呼吸，对抗正压机械通气而导致气道压和PaCO2的进一部升高[7]，然后警惕是否发生高碳酸血症，及时把气腹的压力降至10 mmHg，抽取动脉血查看血气分析，同时协助麻醉医生把潮气量调大，呼吸频率调大，促进CO2的排出。④维持合理的气腹压力。确保麻醉深度，安全合理摆放手术体位，充分暴露手术野，在不影响手术显露前提下，保持安全气腹压力，10 mmHg，气腹流量≤10 L/min，如手术时间较长，需间断放气、充气、防止高碳酸血症发生[8]。⑤调整手术体位。手术关闭体腔前，调节手术床把患者体位变平卧位，使膈肌尽可能地恢复生理位置，取出臀下小琼脂垫，在撤离穿刺套管前用手掌挤压上腹部及下腹部，同时挤压阴囊，使CO2气体尽可能地排出体外，减少CO2的吸收，尽可能避免高碳酸血症的发生。

（3）术后措施：①保暖。继续术前保暖措施，必须强调术后的防压疮水垫手术前存放在温箱加热至37℃，否则使用常温水垫患者体温流失导至低体温发生，影响患者苏醒。②保持呼吸通畅。在患者没有恢复自主呼吸时，合理调整呼吸机参数，保证有效的机械通气，当患者恢复自主呼吸，意识恢复后，及时吸干净呼吸道分泌物，然后拔除气管导管，嘱咐患者深吸气深呼气，保证呼吸通畅有效。③防止意外的发生。适当约束，防止坠床，拔出气管导管后面罩吸氧，防舌根后坠防缺气，各种管道引流妥善固定好。

1.3 观察指标及评价标准

麻醉护理组常规监测患者心率、血压、心电图、动脉血SpO2、PaCO2及pH值变化。围术期动脉血气检测，记录SpO2、PaCO2，动脉血气分析PaCO2＞6.7 kPa，可诊断为高碳酸血症。术前测量在麻醉前进行，术中测量在手术2 h后进行，术后测量在手术结束后15 min进行。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期SpO2 和PaCO2 的比较

围术期观察组与对照组在麻醉医师控制下SpO2变化不大，两组各时期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。围术期两组术前的PaCO2基线持平，但术中观察组的PaCO2低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时手术结束后观察组的PaCO2低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组围术期SpO2 和PaCO2 的比较（±s）

表2 两组围术期SpO2 和PaCO2 的比较（±s）

组别例数 围术期SpO2（%）术前 术中 术后围术期动脉PaCO2（kPa）术前 术中 术后观察组对照组t值P值28 27 98.7±0.5 98.3±0.7 0.014 2.430 98.4±0.3 97.8±0.6 0.542 0.731 96.6±0.4 94.7±0.5 1.078 0.144 4.6±0.6 4.7±0.4 0.029 1.215 4.9±0.9 5.5±0.5 1.913 0.041 5.1±0.5 5.4±0.3 1.760 0.039

2.2 两组高碳酸血症发生率比较

观察组28例，高碳酸血症发生2例，发生率为7.14%；对照组27例，高碳酸血症发生7例，发生率为25.9%。观察组高碳酸血症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

随着微创技术的普及，腹腔镜已成为腹部外科、妇科最常用的手术方式。本研究前列腺癌根治术80%采用腹腔镜进行，本试验选取该疾病和术式进行对比研究，可保证患者基线特征、手术时间、体位、创伤等的同质性，极大减少系统偏倚。

与传统腹部切开手术比较，腹腔镜术具有创伤小、康复快、疼痛轻等优点，但也存在其他特有的并发症，CO2潴留导致高碳酸血症是常见并发症之一。由于CO2经腹膜吸收，在血浆中有较高的弥散性及溶解度，堆积出现高碳酸血症，酸碱平衡紊乱，影响机体内环境稳定；气腹造成腹内压升高，抬高膈肌，进而胸内压增高，回心血量减少，肺泡及肺毛细血管受压，肺顺应性及功能余气量下降[9]。腹腔镜术后恶心和呕吐的发生率很高，与术中高碳酸血症的关系密切，这些不良反应直接影响到术后康复和护理[10]。前列腺癌根治术中持续头低足高位，膈肌受压抬高更明显，增加高碳酸血症的发病率，且手术多为老年患者，机体内环境及缓冲系统相对脆弱，自身调节能力较差，并发症发生风险更高[11]。长时间高碳酸血症易导致呼吸、循环障碍，甚至危及生命。

预防高碳酸血症发生，除术中麻醉管理外，术前手术风险评估、术中术后护理，包括对患者术前心理护理和健康教育、详细询问病史、术前检查检验评估，对于手术安全、顺利进行有重要意义，良好的术前沟通也可降低医患矛盾发生率[12-13]。

医师通过提高手术技术、熟悉解剖关系、总结经验等规范化培训，已减少了手术创伤及并发症[14]。但泌尿外科手术时间长，手术器械、设备繁多，手术室及麻醉护理工作琐碎繁重，对患者却至关重要，护理欠缺不仅可能导致手术并发症风险增高，更有可能影响疾病康复。护理人员严格按照时间理论原则实施因时、因人而异的差异化时间护理，根据患者年龄、性格不同及病情特点，在最佳时间选择最佳的护理措施，使机体处于最佳状态，可起到事半功倍效果[4]。

术前访视中，变被动护理为主动护理，心理护理和健康教育增加患者对腹腔镜术相关知识掌握，减轻术前焦虑及不安情绪，促使患者积极应对疾病[15]。术中观察患者的病情变化，在不影响手术视野情况下，尽量降低气腹压力及头低足高倾斜角度，协助麻醉医师降低CO2流量和气腹压力；术中、术后增加保暖，合理使用保暖毯、暖风机，减少寒冷刺激。本研究结果显示，积极的护理干预下，观察组围术期的PaCO2、高碳酸血症发生率均优于常规护理的对照组，提示综合护理措施明显降低腹腔镜患者手术并发症风险，保障手术安全。

综上所述，腹腔镜前列腺癌根治术围术期综合护理措施有助于减少CO2储留，降低高碳酸血症发生，对保障手术效果、减少手术并发症，具有重要的意义，值得在临床实践及其他手术护理中推广和应用。