刘 静

辽宁省本溪市中心医院放射科，辽宁本溪 117000

子宫癌肉瘤（CS）是上皮细胞与间质组成的分化型子宫内膜癌，本病属于高危型子宫内膜癌（EC），CS患者复发率高且生存率较低，临床上主张对此类患者进行淋巴结清扫术（LD）治疗[1]。相比之下，低危型EC的预后结果较良好，低危型EC患者淋巴结转移的风险更低，临床上认为一般可不进行LD 术治疗[2]。CS 和低危型EC患者的临床症状表现存在一定相似性，但临床对于两种疾病患者治疗方式与预后差别相对较大，临床上需采取有效措施进行鉴别诊断。磁共振成像（MRI）是针对CS 和低危型EC患者术前诊断与分期常用影像学检查方法[3-4]。本研究以评价针对CS 和低危型EC患者的鉴别诊断中，常规MRI、扩散加权成像（DWI）结合动态增强扫描（DCE）等多参数磁共振成像的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年3～11月本溪市中心医院收治的CS患者和低危型EC患者各20例，分别为CS组和低危型EC组。纳入标准：①纳入患者均经病理检查确诊为CS 或低危型EC；②首次接受方案治疗；③低危型EC 符合国际妇产科联盟（FIGO）的分期诊断且均为Ⅰ～Ⅲ期患者，组织学分级（G）1～2级。CS组中，年龄43～72岁，平均（60.3±4.2）岁；FIGO 分期，Ⅰ期15例，Ⅱ期2例，Ⅲ期3例；临床表现，阴道不规则出血或流液18例，月经紊乱3例。低危型EC组中，年龄41～72岁，平均（60.6±4.9）岁；临床症状，阴道不规则出血或流液20例，月经紊乱4例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

患者均接受MRI检查。通过GE HDxt 1.5T MRI扫描仪进行扫描，采用八通道的相控阵体部线圈，分布对患者进行盆腔平扫与MRI 增强扫描。扫描设置：①轴位。T1WI序列TR 175 ms、TE 1.8 ms，矩阵320×224，扫描层厚5 mm、间距1 mm。T2WI序列TR 4400 ms、TE 106.6 ms，矩阵288×224，扫描层厚5 mm、间距1.5 mm。DWI：TR 4375 ms、TE 65.6 ms，扫 描 矩 阵128×128，扫描层厚5 mm、间距1.5 mm。增强T1WI：TR 4 ms，TE 1.9 ms，扫描矩阵320×224，扫描层厚4 mm、间距0 mm。②矢状位。T2WI：TR 3040ms、TE 108.0 ms，扫描矩阵320×224，扫描层厚6 mm、间距1.0 mm。增强T1WI：TR 3.9 ms、TE 1.8 ms，扫描矩阵288×224，层厚4 mm、间距0 mm。增强扫描应用LAVA序列，对比剂应用马根维显对比剂，以0.2 mL/kg 体质量，控制推注速率2.0 mL/s。

1.3 MRI检查定性及定量分析

MRI 定性分析。①病灶形态：以肿瘤呈团块状、类圆形为局限型，肿瘤呈匍匐状、不规则形为弥漫型。②结合带：观察内膜、肌层间低信号带的完整性与连续性。③肿瘤囊变/坏死：以长T1、长T2 信号影，及增强后强化提示囊变/坏死。④出血：以短T1、长T2 信号影提示出血。⑤血管流空影：以T2WI 管状流空信号穿行于瘤体内部提示血管流空影。

MRI 定量分析。①测量肿瘤最大径、肿块内膜厚度与宫腔前后径比值（ETAP）。②表观扩散系数（ADC）值：通过AW 4.6 GE后处理工作站分析处理T2WI、DWI图像，明确ADC图像上病变范围，于病灶最大截面实质区添加感兴趣区（ROI），3次测量每个病灶ADC 并记录平均值。③动态对比增强（DCE）定量参数：通过Functool 处理分析DCE-MRI 参数，选择病灶早期强化最明显区域划取ROI，并获取时间-信号曲线（TIC），计算最大相对强化率（MRER）=[（信号峰值强度（SIpeak）-未强化信号强度（SIO）]/SIO；流出率（Washout）=[（强化末期信号强度（SIlast）-SIpeak）]/SIpeak。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS 20.0 软件分析，计量数据均采用均数±标准差（±s）描述，组间比较行t 检验；计数数据以百分率描述，组间比较行χ2值检验。以P＜0.05 表示对比差异存在统计意义。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，对比定量参数曲线下面积（AUC），明确最佳诊断的阈值与诊断效能。

2 结果

2.1 MRI检查对CS 和低危型EC定性分析结果的比较

CS患者T2WI序列呈高/混杂信号，T1WI序列呈低/混杂信号，DWI 可见高/混杂高信号，增强扫描提示病灶存在不均匀强化；低危型EC患者T2WI序列呈高信号，T1WI序列呈等信号，DWI 可见高信号，增强扫描提示病灶存在轻度、均匀强化。CS患者的囊变/坏死、出血以及血管流空影检出率均高于低危型EC患者，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1、图1，封三）。

图1 低危型内膜样腺癌

表1 MRI检查对CS 和低危型EC定性分析结果的比较（n）

2.2 MRI检查对CS 和低危型EC定量结果的比较

CS患者与低危型EC患者的ADC、rADC 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。CS患者的肿瘤最大径、ETAP 及MRER 大于低危型EC患者，Washout 低于低危型EC患者，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 MRI检查对CS 和低危型EC定量结果的比较（±s）

表2 MRI检查对CS 和低危型EC定量结果的比较（±s）

组别 ADC（10-3mm2/S） rADC 肿瘤最大径（mm） ETAP Washout MRER CS组（n=20）低危型EC组（n=20）t值P值0.93±0.25 0.94±0.26 0.124＞0.05 0.66±0.18 0.66±0.20 0.000＞0.05 58.12±20.58 27.21±11.39 5.877＜0.05 0.72±0.22 0.37±0.20 5.264＜0.05 0.04±0.02 0.31±0.15 7.979＜0.05 2.12±0.51 0.58±0.23 12.310＜0.05

2.3 ROC曲线分析MRI 在CS 与低风险EC 的鉴别诊断效能

ROC曲线分析提示肿瘤最大径AUC=0.877、ETAP AUC=0.906、MRER AUC=0.979（图2，封三）。诊断阈值取肿瘤最大径=38.2 mm、ETAP=0.479、MRER=1.300敏感度与特异性最高。

图2 肿瘤最大径、ETAP、MRER 的ROC曲线图

3 讨论

CS 是一种临床上较罕见的化生型EC。CS 以其癌性成分作为肿瘤的高侵袭性原始驱动力，在生物学行为上CS 与高级别EC 存在相似性，但CS 早期的转移率较高，且患者预后相对更差[5-8]。在欧洲肿瘤内科学会-欧洲妇科肿瘤学会联合欧洲放射肿瘤学学会（ESMO-ESGO-ESTRO） 共识会议中，CS 被归类于高危型EC，临床主张对CS患者行LD 手术及进行相关辅助治疗。因此，术前对CS患者的准确评估更有利于优化对此类患者治疗方案并促进预后的改善[9]。研究显示，CS 与低危型EC 主要以不规则性阴道流血作为主要症状，单纯通过临床指标往往难以有效区分两种疾病。而MRI检查具多序列、多角度等成像的特点，在针对此类患者的诊断中可有效提供患者子宫、子宫周围组织解剖学信息。且DWI、DCE-MRI检查可作为MRI检查的补充，其定量参数数据可对CS 与低危型EC 临床鉴别诊断提供影像学参考依据[10-11]。

在MRI检查定性指标对CS患者与低危型EC患者鉴别诊断发现，CS患者T2WI序列呈高/混杂信号，T1WI序列呈低/混杂信号，DWI 可见高/混杂高信号，增强扫描提示病灶存在不均匀强化；低危型EC患者T2WI序列呈高信号，T1WI序列呈等信号，DWI 可见高信号，增强扫描提示病灶存在轻度、均匀强化[12]。CS患者与低危型EC患者囊变/坏死、出血以及血管流空影对比存在显著差异。研究认为CS 数据双向分化肿瘤，其组织异质性较明显，且CS 恶性程度更高，肿瘤生长快速，CS 瘤体内更易缺血并导致出现凝固性坏死，因此，CS 瘤体信号混杂。对于MRI检查提示瘤体内信号混杂且存在血管流空影时，可高度怀疑为CS[13]。

研究显示，CS患者与低危型EC患者ADC、rADC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。CS患者与低危型EC患者肿瘤最大径、ETAP、Washout 及MRER 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，研究经ROC曲线分析提示肿瘤最大径AUC 为0.877、ETAP AUC 为0.906、MRER AUC 为0.979。诊断阈值取肿瘤最大径=38.2 mm、ETAP=0.479、MRER=1.300敏感度与特异性最高。对此，测量肿瘤最大径、ETAP 等的结果直观，可作为临床对CS 与低危型EC患者鉴别诊断参考。DWI 可无创检测出水分子弥散受限情况，研究发现，rADC值受患者个体差异，ROI 定位、大小的影响较小，与ADC值的检测结果相比更准确。DEC-MRI可动态观察患者肿瘤内血供情况，并可通过相关定量参数来反映患者肿瘤内微血管灌注特征[14]。研究提示CS患者MRER 相比低危型EC 更高，导致出现该情况原因可能为：CS 中的肉瘤成分增强后出现明显强化，其强化程度与子宫肌层相似，低危型EC 仅为单一的癌性成分，增强后主要表现为轻度强化。EC 可对正常组织供血动脉造成破坏，低危型EC 的分化程度较高、其内新生血管更少，导致其增强后的微血管灌注率更低，因此，强化程度相对更低[15]。而CS 的体积较大，肿瘤的血管扩张、迂曲，因此，对比剂的停留时间更长，在中后期多呈持续性的强化。

综上所述，CS 与低危型EC 诊断中MRI检查中肿瘤最大径、ETAP 与MRER 对指标具有鉴别诊断作用。