黄 艳，邓松华

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.广西国际壮医医院，广西 南宁 530201）

溃疡性结肠炎亦称慢性非特异性溃疡性结肠炎，近来该病的发生率呈升高趋势，呈反复发作，病程长，迁延不愈，且与结肠癌的发生关系密切，严重影响了患者的身体健康和生活质量，已被世界卫生组织认定为难治性疾病［1］。在中医古籍中，虽没有“慢性非特异性溃疡性结肠炎”这个病名，但其临床表现与中医学中的“痢疾”“泄泻”“肠澼”等病证颇为相似。第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师肖振球教授，多年致力于溃疡性结肠炎的诊治研究，对本病的治疗积累了丰富的经验，笔者有幸师从门下，兹就其论治经验总结如下。

1 对病因病机的认识

1.1 脾胃虚弱为病之本 根据本病的临床表现，肖老认为，本病发生的根本原因在于脾胃虚弱。素禀不足、外感六淫之邪、饮食不节、内伤七情等均可导致脾气亏虚，胃气失和。脾胃功能失常，不能正常运化水液，水湿不散，蕴久化热，湿热之邪壅滞肠腑，阻碍肠道局部气血运行，影响大肠传导，久而气滞血瘀，肉腐血败，肠络受损，化为脓血而下，则可出现黏液脓血便，或纯为血便。故《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由脾胃。”

1.2 久病及肾，脾肾两虚 肾为先天之本，脾为后天之本，肾中的命门之火能助脾腐熟水谷，脾能化生水谷精微滋养先天之本。泄泻日久，脾不能化生水谷精微滋养先天之本，导致先天之本亦亏虚。故火不暖土，土失温煦，寒湿内停。可出现晨起或五更泄泻，下利清谷，少腹冷痛，形寒畏冷，腰膝酸冷等脾肾阳虚之证。如《景岳全书》云：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气极盛时，即令人泄泻不止也。”

1.3 重视情志致病 肝属木喜条达，情志不调则肝气郁结，肝木郁则克脾土，使脾胃运化失常，大肠传导失司而发生本病。或长期情志不畅，致肝气郁结，横逆犯脾，脾失运化而成泄泻。加之本病反复发作，久治不愈，病程较长，又可使患者情绪低落，思忧过多则伤脾。肝郁气滞，肝强脾弱，土虚木乘，更加难愈。《景岳全书·泄泻》云：“气泄证，凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。使脾气本强，即见肝邪，未必能入。今既易伤，则脾气非强可知矣。故治此者，当补脾之虚而顺肝之气。”

1.4 久病必瘀 清代王清任云：“久病必由瘀。”久泻必伤元气，气虚运血无力，血液瘀滞于肠络，血败肉腐成脓。故瘀血既是病理产物，也是溃疡性结肠炎缠绵难愈的重要因素。

综上所述，该病的病机总属本虚标实，脾胃虚弱、脾肾两虚为本，湿热蕴结、肝气郁结、瘀血阻滞为标。治宜扶正祛邪，标本同治。

2 辨证施治

2.1 脾胃虚弱型 症见大便次数增多，粪质溏烂或稀薄，或夹有黏液脓血，脘腹胀满，四肢困重乏力，食少纳呆，面色萎黄，舌淡胖或有齿痕，苔薄白或滑，脉濡细。治以健脾益气、渗湿止泻为法。处方用药：党参15 g，白术 10 g，山药 10 g，茯苓 15 g，莲子 10 g，扁豆15 g，薏苡仁20 g，陈皮10 g，地榆10 g，甘草10 g。

2.2 湿热型 症见腹痛，泻下黏液脓血，肛门灼热坠胀，泻下急迫不爽，小便短少，口干口苦或有口臭，舌红，舌苔黄腻，脉滑数或弦数。治宜清热利湿、凉血止痢。处方用药：地榆15 g，槐花10 g，白头翁15 g，赤芍15 g，薏苡仁20 g，茯苓15 g，陈皮10 g，甘草10 g。

2.3 脾肾两虚型 症见病程迁延，日久不愈，下腹冷痛，腹泻肠鸣，泻下清稀夹黏液脓血或下痢清谷，多在黎明或晨起后腹泻，腰膝酸冷，四肢发冷，面色白，口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力或脉微。治以温肾健脾、涩肠止泻为法。处方用药：熟附子10 g，干姜 10 g，补骨脂 15 g，党参 15 g，黄芪 20 g，白术 10 g，茯苓 15 g，陈皮 10 g，地榆 10 g，乌梅10 g，甘草10 g。

2.4 肝脾不和型 症见腹痛欲泻，泻下痛缓，夹有黏液或脓血，精神紧张或生气后病情加重，伴急躁易怒，胸脘满闷，嗳气少食，喜太息，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。治以疏肝理脾、祛湿止泻为法。处方用药：白术10 g，白芍15 g，防风 10 g，陈皮8 g，延胡索10 g，茯苓15 g，白扁豆10 g，党参10 g，地榆10 g，川楝子10 g，焦三仙各10 g。

2.5 气阴两虚型 症见腹部隐痛不适，大便干稀交替，以干便多见，便时或有鲜血，腹胀纳差，伴消瘦、乏力、盗汗、五心烦热，舌质红，舌体小，苔薄白或薄黄或花剥，脉细数。治以益气养阴、行气止痛为法。处方用药：太子参15 g，黄芪15 g，沙参10 g，麦冬10 g，生地黄15 g，火麻仁 20 g，莱菔子 10 g，杏仁 10 g，桃仁10 g，槐花10 g，枳壳10 g，甘草10 g。

上述各型患者中若久泻不止者在各型内服方中加赤石脂、乌梅、石榴皮、诃子以增强涩肠止泻之力；若腹胀明显者加枳壳、厚朴、槟榔以行气宽肠除胀；黏液多者加苍术、薏苡仁、茯苓以健脾祛湿；腹痛明显者加延胡索、白芍、木香以行气止痛。因本病久病缠绵难愈，易致肝郁气滞，肝强脾弱，则更难愈，故肖老喜用柴胡、佛手、青皮、川楝子等药疏肝理气；用白芍、甘草等药柔肝敛阴；用香附、郁金、川芎等药疏肝活血。久病必瘀，对于病程长，病情反复的患者，肖老多配用三七、蒲黄、香附、川芎、赤芍以活血化瘀、行气止痛。

3 内外同治

对于发生于低位肠段的溃疡性结肠炎，中药口服的同时配合局部灌肠治疗，可使药物直达病所，提高药物的利用率，减少不良反应［2］，促进黏膜的溃疡愈合。肖老喜以广西特色中草药白头翁20 g、十大功劳20 g、凤尾草20 g、马齿苋20 g、白及20 g，水煎浓缩至60～100 ml 保留灌肠，诸药组合有清肠解毒、凉血止痢、化腐生肌之功。

4 病案举例

患者，女，32 岁，2019 年 7 月 3 日初诊。主诉：腹痛、解脓血便反复发作1 年，加重1 周。患者1 年前因过食生冷后出现腹痛、以下腹为主，伴大便次数增多，每日3～4次，便中有黏液偶夹少量血丝，伴有肛门坠胀不适。发病后自行于药店买药（补脾益肠丸、和胃整肠丸等）口服，症状稍缓解，但仍反复发作。于2018年12月在当地医院行电子结肠镜检查提示：溃疡性结肠炎（直肠型）。后诊断为溃疡性结肠炎（直肠型），予口服美沙拉嗪治疗，症状好转后自行停药。1 周前进食辛辣之品后上症复发，故来广西中医药大学第一附属医院就诊。刻下：现腹痛，痛后即泻，每日4～5次，粪质稀烂，便中带有黏液及鲜血，伴肛门灼热，里急后重，腹胀，口干口苦，纳差，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。查体：下腹压痛，无反跳痛。西医诊断：溃疡性结肠炎（直肠型）。中医诊断：痢疾-湿热痢。治疗以清热利湿、凉血止痢为法。处方：白头翁15 g，薏苡仁20 g，茯苓 15 g，地榆15 g，槐花 10 g，赤芍 15 g，陈皮 10 g，甘草 10 g，枳壳15 g，木香10 g，白芍 20 g，当归 15 g，黄芩 10 g，黄连 6 g。7 剂，每日 1 剂，分 2 次口服。二诊：患者仍时有腹痛，大便日行3～4 次，便中脓血减少，里急后重、肛门灼热减轻，仍口干口苦，偶有腹胀，胃纳欠佳，舌质暗红，苔黄腻，脉弦。于上方加葛根15 g，延胡索 15 g。7 剂，每日 1 剂，分 2 次口服。三诊：患者偶腹痛，大便每日1～2次，成形软便，无黏液脓血，口干口苦减轻，胃纳一般，舌质暗红，苔黄白腻，脉沉弦。处方：炒党参15 g，茯苓 15 g，白术 10 g，薏苡仁 20 g，陈皮10 g，赤芍15 g，鸡内金15 g，苍术10 g，木香6 g，14剂。每日1剂，分2次口服。后按上方加减继续治疗2个月，诸症皆除，随访3个月，未曾复发。

按：患者平素饮食不节，过食寒凉生冷刺激之品，损伤脾胃，致水湿内生，郁久化热，湿热之邪壅遏肠腑，伤及肠络，局部气滞血瘀，故见腹痛腹泻，下利脓血。湿热下迫大肠，故肛门坠胀、里急后重。综观舌脉，四诊合参，辨其为湿热痢，治疗应注重“急则治其标”，以清热利湿、凉血止痢为法。方中白头翁、黄连、黄芩、地榆、槐花清热利湿，凉血止痢；茯苓、陈皮、薏苡仁补气健脾；枳壳、木香行气除胀；当归、白芍、甘草养血和血，缓解疼痛。二诊腹泻减轻，仍有腹痛、腹胀、口干，治疗以“标本同治”，故守原方加延胡索以理气活血止痛，加葛根以升清阳止泻，兼以生津止渴。三诊症状明显好转，大便成形，便中无脓血，治疗以“缓则治其本”为主，故主要以理气健脾、行气燥湿为法，少佐活血化瘀之品，重在补益后天，以防疾病复发。