王宗迪，蒋学余

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学附属岳阳医院，湖南 岳阳 414000）

膝骨性关节炎（KOA）是一种以退行性改变为主的慢性骨关节病，其发病机理为软骨细胞功能减退，软骨修复代偿的能力也随着降低，久之引起骨关节软骨的退变及骨质增生［1］。膝骨性关节炎的症状多表现为膝关节疼痛、肿胀变形、屈伸不利，在中老年阶段发病占比最重［2］。近年来治疗膝骨性关节炎的手段呈多样化。在西医治疗中，保守治疗多是通过使用非甾体类抗炎药消除局部炎症，改善局部水肿，缓解疼痛，但此类药物不能减缓骨关节软骨的退化，亦不能消除增生的病灶。手术治疗多用于重症患者，其优点是解除膝关节疼痛、改善膝关节功能，但施行手术会带来较大的创伤，术后关节功能恢复需依靠长久系统的锻炼，另外，手术费用过高，会给患者带来巨大的经济压力［3］。针刺治疗简便验廉，安全度较高，在临床上治疗膝骨性关节炎疗效明显，极大地提高了患者的生活质量。

蒋学余教授常年致力于研究膝骨性关节炎，特别是在针刺治疗膝骨性关节炎方面有所创新。其以中医整体观思想为指导，将阴阳学说与经络学说相结合，创立巨刺法结合“膝痹八针”的针刺方法，此法对于治疗膝骨性关节炎颇有疗效。现将1例经典案例阐述如下。

1 病案举隅

患者，女，69岁，2019年9月6日就医。主诉：右膝关节疼痛4 个月。病史：4 个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，屈伸不利，下蹲、起身动作困难，于劳作时疼痛加重，在家中休息后症状未见明显缓解。在外院行双膝关节MRI 检查提示：右膝关节退行性改变；右膝关节积液。为求系统医治而来就诊。刻下：神情，精神欠佳，右膝关节疼痛，屈伸活动受限，右下肢稍乏力，上下楼、下蹲、起身困难，无小关节变形、无皮疹、无晨僵。食纳可，寝欠佳，二便调。舌暗红，苔薄白稍腻，左脉弦涩、右脉平和。体格检查：右膝关节轻微肿胀，皮温稍高，右膝关节内侧有压痛，右膝浮髌试验阳性，过伸、过屈试验阳性，研磨试验阳性，抽屉试验阴性，侧方挤压试验阴性，双侧直腿抬高试验阴性，右侧股四头肌肌力4级，左侧下肢肌力正常，足背动脉可触及。西医诊断：膝骨性关节炎（右侧）；中医诊断：膝痹病-筋脉瘀滞证。治以舒筋活络、化瘀止痛之法。治疗方法：①先选择巨刺法：取左侧尺泽，直刺，得气后行捻转泻法1 min，嘱患者做右膝屈伸运动20次，幅度由小及大，之后留针15 min。②在巨刺法结束后选择“膝痹八针”：患者仰卧位，右侧膝部微曲，取内膝眼、梁丘、阴陵泉、足三里、阳陵泉、犊鼻、血海、鹤顶。内膝眼、犊鼻两穴相互透刺，余穴位直刺，待得气后，对足三里使用捻转补法，余下诸穴行平补平泻法1 min，留针30 min，每天1 次，疗程20 d。患者在行针刺治疗后第4 d，其右膝关节活动度增加，待治疗10 d后，右侧膝关节疼痛症状改善显著，右膝关节内侧仍稍有压痛，屈伸稍有不利，右下肢稍乏力。20 d 后，其右膝关节无明显疼痛，无屈伸不利，无右下肢乏力，下蹲、起身动作可，患者办理出院。离院3 个月后，电话随访，患者诉右膝关节疼痛未复发，对治疗效果满意。

按：患者为老年女性，肝肾渐亏，筋肉肌骨失于濡养，且受外界风、湿、寒之邪入侵，久则气行不畅，血行受阻，气血滞留于膝部筋脉，故见右膝关节疼痛，屈伸不利，右下肢乏力。纵观舌脉象及症状，辨病为膝痹之筋脉瘀滞证。在阴阳学说与经络学说的理论指导下，采用巨刺法结合“膝痹八针”治疗膝骨性关节炎。患者左脉弦涩、右脉平和，病在右，而左脉异常，故采用巨刺法取穴，选择左侧尺泽穴，以此来沟通左右经气，调节阴阳平衡。“膝痹八针”可以通调气血，舒利筋节，疏通经气，散寒宣痹，逐瘀止痛，以此来改善局部水肿，从而减轻对神经的压迫，使得疼痛大大减少。本病案患者在经过巨刺法结合“膝痹八针”治疗后，膝骨性关节炎的症状显著改善，证明了此法的临床功效。

2 讨 论

膝骨性关节炎的中医病名为“膝痹”“骨痹”，属于中医痹病。本病病因复杂多样，常分为邪气外袭、年老体衰、负重劳作、身体肥胖、外伤跌扑等。《素问·气交变大论》曰：“岁水不及，湿乃大行，长气反用……腘腨股膝不便。”由此可见，久居寒湿之地，或淋雨涉水，易被寒湿入侵，其附着于膝部筋肉肌骨之间，阻滞经脉，形成本病［4-5］。《三因极一病证方论》曰：“肝肾脏虚，风湿进袭，流注腿膝，行步艰难。”先天亏耗，年老体衰，导致肝肾亏损，进而易感风湿邪气，久之膝腿受累。肝主筋，肾主骨，肝肾同源，肝血旺，则肾精足，筋骨坚；肝肾不足，不能濡养筋经脉络，形成本病。《圣济总录》曰：“瘀结痛冷，折伤闪挫，腰膝痹痛。”外伤跌扑，负重劳作等使膝关节劳损过度，使得气滞不运，血行不畅，形成瘀血，滞留于膝间，形成本病。综上，膝痹的病机为本虚标实，虚实夹杂，因此标本兼顾对膝骨性关节炎的治疗尤为重要。

“膝痹八针”中的穴位涉及足阳明、足太阴、足少阳三经，还包括了局部的经外奇穴，可以体现出“循经所过，主治所及”“以痛为腧”思想。阳陵泉属胆经之穴位，是合穴亦是筋会，其功效为疏经调气、通利关节，特别适用于治疗下肢筋病。犊鼻，为胃经腧穴，具有通络祛风散寒、消肿理气止痛的作用，再结合其独特的生理结构，针刺可直达膝部病所。血海，属足太阴脾经，既有活血逐瘀、引血归经之效，又可养血补血，祛瘀不伤正。内膝眼，乃是经外奇穴，也是膝部病变在体表的反应点，其有散寒祛风、宣痹止痛之效，常与犊鼻联用来治疗膝关节炎。梁丘，乃胃经郄穴，气血多汇集于此处，针刺梁丘可使气血调达，经气疏通。阴陵泉，是脾经之合穴，有健脾祛湿之功，脾主四肢肌肉，与局部取穴原则结合，故可治疗膝关节炎。足三里是胃经之合穴，与梁丘、阴陵泉相配伍补后天之本，濡养筋肉，通利关节，亦是治疗下肢痹病要穴。鹤顶为经外奇穴之一，与阳陵泉、犊鼻配伍加强通利关节的作用。

巨刺法首先在《内经》中被提及［6］，是“九刺法”中的一种，《灵枢·官针篇》记载“凡刺有九，以应九变……八曰巨刺，巨刺者，左取右，右取左”，巨刺法是一种左右交错互取的针刺方法，结合临床实际情况进行取穴，左侧病变刺右，右侧病变则刺左［7］。《素问·缪刺论》言：“邪客于经，盛则右病，盛则左病。亦有移易者，痛未已，右脉先病。如此者，必巨刺之，必中其经，非络脉也。”当有外邪入侵人体，且病位在经脉上，同时有向健侧蔓延的趋势，此时就需用巨刺法治疗［8］。巨刺法的理论源自于《素问·阴阳应象大论》：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以左治右，以右治左……”因此，人体经络、脏腑、左右、上下阴阳失衡，气血不调，皆可通过巨刺法来治疗。巨刺法的运用可使患处经气与针刺穴位处经气互引，调畅气机，从而改善人体左右、上下气血的偏盛偏衰状况，达到阴阳平衡［9］，以此来治疗疾病。

3 结 语

膝骨性关节炎病程长，缠绵难愈，复发率较高。在临床中，采用巨刺法结合“膝痹八针”治疗膝骨性关节炎，与传统局部选穴相比，疗效更佳，且可降低复发率。但临证需注意，此法除了要准确选穴之外，还需做到诊脉准确，因为巨刺法的运用取决于脉诊的结果。