秦海燕

【摘要】 目的 分析重復经颅磁刺激（rTMS）联合利培酮治疗精神分裂症伴强迫症的临床疗效。方法 80例精神分裂症伴强迫症患者， 按照入院顺序分为对照组和观察组， 每组40例。对照组患者采用利培酮治疗， 观察组患者采用重复经颅磁刺激联合利培酮治疗。比较两组患者的临床疗效、阳性与阴性症状量表（PANSS）减分率、耶鲁-布朗强迫症状量表（Y-BOCS）减分率、利培酮负荷剂量及不良反应发生情况。结果 观察组患者精神分裂症、强迫症的临床疗效均优于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。第16周， 观察组患者PANSS减分率、Y-BOCS减分率分别为（72.5±14.2）%、（67.1±11.2）%， 均高于对照组的（65.6±11.8）%、（45.7±10.8）%， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者利培酮负荷剂量比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者椎体外系反应发生率为35.0%， 高于对照组的15.0%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采用重复经颅磁刺激联合利培酮治疗精神分裂症伴强迫症可以提高临床疗效， 但是可能增加不良反应发生风险。

【关键词】 重复经颅磁刺激;利培酮;精神分裂症;强迫症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.22.004

【Abstract】 Objective   To analyze the clinical efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） combined with risperidone in the treatment of schizophrenia complicated with obsessive-compulsive disorder. Methods   A total of 80 patients with schizophrenia complicated with obsessive-compulsive disorder were divided by admission order into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group was treated with risperidone， and the observation group was treated with repetitive transcranial magnetic stimulation combined with risperidone. Comparison were made on clinical efficacy， reduction rate of positive and negative symptoms scale （PANSS）， reduction rate of Yale-Brown obsessive-compulsive symptoms scale （Y-BOCS）， risperidone loading dose and occurrence of adverse reactions between the two groups. Results   The observation group had better clinical efficacy of schizophrenia and obsessive-compulsive disorder than the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. At the 16 th week， the observation group had higher reduction rate of PANSS and Y-BOCS respectively as （72.5±14.2）% and （67.1±11.2）% than （65.6±11.8）% and （45.7±10.8）% in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in risperidone loading dose between the two groups （P>0.05）. The observation group had higher incidence of extravertebral system reaction as 35.0% than 15.0% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Repetitive transcranial magnetic stimulation combined with risperidone can improve the clinical efficacy， but may increase the risk of adverse reactions.

【Key words】 Repetitive transcranial magnetic stimulation; Risperidone; Schizophrenia; Obsessive-compulsive disorder

中国精神分裂症终身发生率为1.6‰～2.0‰， 现存患者约为700万例， 因社会环境的改变、生活压力的增加， 致病因素增多， 精神分裂症发生率呈上升趋势[1]。强迫症是精神分裂症常见伴随疾病， 特别是那些病程相对较长的患者， 相较于普通人强迫症的发生率更高， 强迫症与精神分裂症的发生、进展、转归关系密切[2]。利培酮是治疗精神分裂症伴强迫症的一线药物， 但是疗效个体差异较大。重复经颅磁刺激是治疗精神、心理疾病的重要方法， 但在精神分裂症治疗中的价值仍然存在较大的争议。本文采用对照研究的方法评价重复经颅磁刺激联合利培酮治疗精神分裂症伴强迫症的临床疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2017年2～8月本院精神科收治的80例

精神分裂症伴强迫症患者作为研究对象， 纳入标准：①汉族;②明确诊断为精神分裂症;③18～65岁;④入院时总体印象量表-病情严重程度项（Clinical Global Impression-Severity of Illness， CGI-SI）评分>4分， 需要住院治疗;⑤伴强迫症， Y-BOCS评分≥16分;⑥知情同意。排除标准：①急慢性焦虑症、酒精依赖或其他物质滥用或依赖者、人格障碍等其他精神疾病患者;②严重的躯体疾病、脑器质性疾病患者;③哺乳期、妊娠期女性患者;④对治疗方法有禁忌患者。将患者按照入院顺序分为对照组和观察组， 每组40例。对照组患者中男22例， 女18例;平均年龄（35.7±6.6）岁;PANSS阳性评分（16.2±5.4）分、阴性评分（34.5±4.6）分、总分（78.1±14.5）分;Y-BOCS评分（24.1±5.0）分;危险因素：家族精神病史5例， 儿童期精神创伤史5例。观察组患者中男21例， 女19例;平均年龄（36.2±7.0）岁;PANSS阳性评分（15.4±5.0）分、阴性评分（35.1±5.3）分、总分（77.4±12.9）分;Y-BOCS评分（25.2±6.4）分;危险因素：家族精神病史5例， 儿童期精神创伤史6例。两组患者性别、年龄、PANSS评分、Y-BOCS评分、危险因素等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 对照组患者采用利培酮治疗， 起始剂量1 mg/d， 根据疗效反馈、不良反应调整剂量， 最大剂量≤10 mg/d， 持续8周。观察组患者采用重复经颅磁刺激联合利培酮治疗， 利培酮用法用量同对照组， 重复经颅磁刺激部位选择Broca区， 频率按照脑电图检查结果Alpha峰频确定， 根据患者運动诱发电位确认治疗强度， 1次/d， 30 min/次， 10 d为1个疗程， 休息10 d开始下一疗程， 连续治疗6个疗程。

1. 3 观察指标 比较两组患者的临床疗效、PANSS减分率、Y-BOCS减分率、利培酮负荷剂量及不良反应发生情况。不良反应包括椎体外系反应、口干、失眠/嗜睡、便秘、体重增加、其他。

1. 4 疗效判定标准 两组患者于第16周评价临床疗效， ①以Y-BOCS判定强迫症疗效， Y-BOCS减分率≥50%为显效， 25%～49%为有效， <25%为无效;②以PANSS判定精神分裂症疗效， PANSS减分率≥50%为显效， 25%～49%为有效， <25%为无效。总有效率=显效率+有效率。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。服从正态分布的计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 组内比较采用配对t检验， 组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验;等级计数资料采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者临床疗效比较 观察组患者精神分裂症、强迫症的临床疗效均优于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者PANSS减分率、Y-BOCS减分率、利培酮负荷剂量比较 第16周， 观察组患者PANSS减分率、Y-BOCS减分率均高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者利培酮负荷剂量比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 两组患者不良反应发生情况比较 观察组患者椎体外系反应发生率高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者口干、失眠/嗜睡、便秘、体重增加、其他及总不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

精神分裂症与强迫症的病因存在相似性， 两者可互为因果， 患者的预后相对较差， 强迫症的发生可能是在精神分裂症治疗过程中产生的。利培酮是治疗精神分裂症与强迫症的主要药物， Meta分析显示其16周PANSS减分率可以达到60%～75%， 本次研究中对照组患者第16周PANSS减分率为（65.6±11.8）%， 处于偏低水平， 也反映强迫症可能是导致疗效不佳的重要原因之一[3， 4]。从强迫症的疗效来看， 单纯的抗精神药物利培酮也可以减轻强迫症症状， 而其他文献报道显示， 药物治疗强迫症的减分率可以达到60%～70%， 提示利培酮治疗精神分裂症， 可以减轻强迫症， 但是相较于单纯的强迫症药物， 疗效更差[5]。

研究显示， 在利培酮基础上， 联合经颅磁刺激（TMS）辅助治疗精神分裂症伴强迫症可以增进疗效。在过去经颅磁刺激主要用于痴呆、孤独症等疾病治疗， Meta分析显示可以增进疗效， 其他文献报道显示， 联合经颅磁刺激辅助治疗精神分裂症主要在改善认知功能方面有明显的优势[6]。经颅磁刺激治疗精神分裂症、强迫症的起效机制并不完全清楚， 可能与其可以调节神经元活性、改善多巴胺神经递质、刺激大脑皮层功能等因素有关。磁刺激（MS）是一种非侵入性的治疗手段， 通过电磁场产生的电流活动诱发大脑局部神经元细胞去极化， 从而抑制或者增强大脑神经元细胞的结构和功能， 减轻幻觉等症状， 抑制精神分裂症患者大脑多种神经递质代谢、传导紊乱[7]。研究显示， 观察组第16周PANSS减分率相较于对照组上升了7%～9%， Y-BOCS减分率上升了20%～25%， 改善更为显著， 提示重复经颅磁刺激在减轻强迫症症状方面有更为明显的优势， 这反映了重复经颅磁刺激除可能通过间接增进精神分裂症疗效外， 还可能直接减轻强迫症症状。

近年来， 基于脑功能成像、事件相关电位的经颅磁刺激治疗研究越来越多， 大量研究显示针对不同的部位进行刺激治疗， 会影响相应部位的脑功能， 其可以改善脑功能成像相关指标， 短期内使用不会影响脑白质的分布[8]。

需要注意的是， 重复经颅磁刺激治疗精神分裂症伴强迫症也存在不良反应， 观察组患者椎体外系反应发生率为35.0%， 高于对照组的15.0%， 差异有统计学意义（P<0.05）， 患者主要表现为头晕、头痛。长时间的经颅磁刺激治疗精神分裂症必然会干扰到正常脑部的神经代谢功能， 引起相应的症状表现。从其他文献报道来看， 经颅磁刺激治疗确实可能导致头晕、头痛等症状， 发生率可以达到5%～10%， 尽管均可以耐受[9]， 但是考虑到精神分裂症复杂的发生、进展机制， 长时间的经颅磁刺激治疗可能会导致病情向不可预知改变， 影响抗精神疾病的疗效。此外， 另有报道显示， 经颅磁刺激治疗还可能诱发癫痫， 需要给予足够的重视[10]。从不良反应发生情况来看， 经颅磁刺激可能会增加椎体外系反应发生风险， 需要加强安全管理， 早期控制好强度、频率。

综上所述， 重复经颅磁刺激联合利培酮治疗精神分裂症伴强迫症可以增进疗效， 但是也可能增加不良反应发生风险。

参考文献

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[收稿日期：2019-01-08]