魏　伟　李　秀

易患因素评分系统对肺栓塞的预测价值

魏伟李秀

[摘要]目的为降低肺栓塞误漏诊率，应用受试者工作特征曲线(ROC)回顾性分析Wells评分、改良的Geneva评分、Kaprini评分系统对预测肺栓塞的价值。方法收集2013年1月到2014年10月安徽医科大学第三附属医院可疑肺栓塞患者40例，其中确诊肺栓塞17例。记录相关危险因素，归纳整理，分别采用Wells评分、改良的Geneva评分和Kaprini评分对肺栓塞疑似病例行危险度分级，将患者分为低、中、高3组，以CT肺动脉造影阳性结果作为确诊标准，比较各评分表对预测肺栓塞的价值。结果Wells评分<2分占22.5%(9/40)，2~6分占58%(23/40)，>6分占20%(8/40)，随着评分的增加，肺栓塞的可能性增加(P=0.000)；改良的Geneva评分≤3分占2.5%(1/40)，4~11分占75%(30/40)，≥11分占22.5%(9/40)，随着评分的增加，肺栓塞的可能性增加(P=0.000)；Kaprini评分≤3分占7.5%(3/40)，4~9分占77.5%(31/40)，≥9分占15%(6/40)，随着评分的增加，肺栓塞的可能性增加(P=0.000)。Wells评分预测肺栓塞的ROC曲线下面积(AUC)为0.899±0.059，最佳分界值2分，以>4分预测肺栓塞，其敏感性94.12%，特异性84.96%；改良的Geneva评分ROC的AUC为0.803±0.040(P=0.000)，最佳分界值6分，以>6分预测的敏感性为100%，特异性60.87%。Kaprini评分ROC的AUC为0.850±0.030(P=0.000)，最佳分界值5分，以≥5分预测的敏感性为100%，特异性26.00%。3条曲线所对应的曲线下面积差异具有统计学意义(P<0.05)。结论Wells评分、Kaprini评分及改良的Geneva评分对肺栓塞的诊断均具有很好的预测价值。

[关键词]肺栓塞；Wells评分；改良的Geneva评分；Kaprini评分

The predictive value of the risk scoring system for pulmonary embolism

WeiWei,LiXiu

DepartmentofRespiratory,theThirdAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230000,China

[Abstact]ObjectiveIn order to reduce the misdiagnosis rate of pulmonary embolism, Using ROC(Receiver Operating Characteristic ) curve retrospective analysis of the Wells score, improved Geneva score and Kaprini score application on the predictive value of pulmonary embolism. MethodsForty cases with suspected pulmonary embolism (PE) were collected in the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University from January 2013 to October 2013. The result of CTPA as the basis of diagnosis. There is 17 cofirmed cases. Relevant clinical data were recorded. For all patients with suspected, application of Wells, Kaprini and the revised Geneva scores to rate of venous thromboembolism. The scores can be divided into low, medium and high three groups. Reseiver operating characteristic(ROC) curves was used to evaluate the probability of PE by the Wells, Kaprini and the revised Geneva scores. Results22.5% cases has a score which was less than 2 by Wells scores (9/40), 58% cases were between 2~6 (23/40), 20% cases were more than 6(8/40)；2.5% cases has a score which was not more than 3 by the revised Geneva scores(1/40), 75% cases were between 4~10 (30/40) , 22.5% cases were more than 11 (9/40)；7.5% cases has a score which was not more than 3 by the Kaprini scores(3/40), 77.5% cases were between 4~8 (31/40) , 15% cases were more than 9 (6/40). The area under curve(AUC) of the ROC curve in the Wells,Geneva and Kaprini scores was 0.899±0.059,0.803±0.040 and 0.850±0.030, respectvely(P=0.000). The optimal cutoff value was 4 point in the Wells score, 6 point in the Wells score and 5 point in the Wells score. The Wells more than 4 point predicted PE with a sensitivity of 94.12 % and specificity of 84.96%. The Geneva more than 6 point predicted PE with a sensitivity of 100% and specificity of 60.87%. The Kaprini more than 5 point predicted PE with a sensitivity of 100% and specificity of 26%. Wells score predicts the comprehensive assessment of sensitivity and specificity of pulmonary embolism effectiveness is better than Kaprini ratings, but weak in improved Geneva score. ConclusionWells score, Kaprini score and improved Geneva score to the diagnosis of pulmonary embolism has good predictive value.

[Key words]Pulmonary embolism;Wells score;Improved Geneva score;Kaprini score

作者单位： 230000合肥安徽医科大学第三附属医院呼吸内科

静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，其发病急，病死率高，在病情危重时鉴别诊断十分困难，既往以肺动脉介入造影作为诊断金标准，近年已被CT肺动脉造影(CTPA)取代[1]，然而此种方法诊断仍存在很多弊端。目前，多种易患因素评分系统被广泛应用于临床，这些方法安全、迅速，本研究目的是评价不同评分方法预测肺栓塞的价值，并探索更为准确的评分方法。

1资料与方法

1.1一般资料收集2013年1月至2014年10月安徽医科大学第三附属医院可疑肺栓塞40例，其中确诊肺栓塞17例。男性25例，女性15例；年龄45～80岁，平均70岁；死亡3人。记录年龄、性别、入院诊断、住院科室、起病至诊断时间、主要症状和体征、危险因素、基础疾病、下肢水肿或者有疼痛、D-二聚体、CTPA结果、彩超结果、治疗方法及其转归。应用Wells评分表、改良的Geneva评分表及Kaprini评分表对所有肺栓塞可疑和确诊患者评分。

1.2肺栓塞和深静脉血栓的诊断方法所有入选病例均符合中华医学会呼吸病学分会“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”中的临床特征。下肢静脉血栓通过双下肢血管彩超确诊[2]，肺栓塞诊断通过CTPA确诊。所有病例均需行心电图、全胸片、D-二聚体、动脉血气分析、血生化、血常规和凝血五项等检查。排除标准：难以施行肺栓塞确诊检查的患者予以排除。

1.3评分表有3个，分别是Wells评分[3]，改良的Geneva评分[4]，Kaprini评分[5]。

2结果

本研究收集40例高度怀疑肺栓塞的患者，最终排除可疑肺栓塞患者23例，合并深静脉血栓3例，急性肺栓塞的临床表现多样化，临床症状不具有特异性，主要表现为呼吸困难、胸闷、胸膜炎性胸痛、咯血等。本研究17例患者，伴呼吸困难患者15例，占88.24%；胸痛3例，占17.65%；咯血3例，占17.65%；本研究中三联征共存的病例3例，占17.65%。详见表1。

表1　疑似肺栓塞病例的临床表现(%)

2.13种评分方法对预测肺栓塞的价值根据Wells评分、修正的Geneva评分及Kaprini评分对肺栓塞危险度评价的临界值标准，得出结论如下，Wells评分<2分占22.5%(9/40)，2~6分占58%(23/40)，>6分占20%(8/40)；改良的Geneva评分≤3分占2.5%(1/40)，4~10分占75%(30/40)，≥11分占22.5%(9/40)；Kaprini评分≤3分占7.5%(3/40),4~8分占77.5%(31/40)，≥9分占15%(6/40)。详见表2。

2.2D-二聚体联合Geneva评分诊断肺栓塞的价值根据指南标准，应用ELISA法测得的D-二聚体值≥0.5 mg/L者为阳性结果，<0.5 mg/L者为阴性结果，肺栓塞组阳性结果占88.24%(15/17)，非肺栓塞组占47.83%(11/23)；肺栓塞组阴性结果占11.76%(2/17)，非肺栓塞组占52.17%(12/23)。改良的Geneva评分≥6且D-二聚体阳性的肺栓塞患者占88.23%(15/17)，改良Geneva评分<6且D-二聚体阴性的非肺栓塞患者占50.00%(7/14)，综合改良的Geneva评分及D-二聚体检查可明显提高诊断肺栓塞的阳性及阴性预测值。详见表3、4。

表2　3种评分表的评分结果分析

表3　D-二聚体诊断PE的分析[例(%)]

表4　改良的Geneva评分联合D-二聚体诊断PE[例(%)]

2.3应用受试者工作曲线分析3种评分方法对预测肺栓塞的价值Wells评分<2分占22.5%(9/40)，2~7分占58%(23/40)，≥7分占20%(8/40)，随着评分的增加，肺栓塞的可能性增加(P=0.000)；改良的Geneva评分≤3分占2.5%(1/40)，4~11分占75%(30/40)，≥11分占22.5%(9/40)，随着评分的增加，肺栓塞的可能性增加(P=0.000)；Kaprini评分≤3分占7.5%(3/40)，4~9分占77.5%(31/40)，≥9分占15%(6/40)，随着评分的增加，肺栓塞的可能性增加(P=0.000)。Wells评分预测肺栓塞的ROC的AUC为0.899±0.059，最佳分界值2分，以>4分预测肺栓塞，其敏感性94.12%，特异性84.96%；改良的Geneva评分ROC的AUC为0.803±0.040(P=0.000)，最佳分界值6.0分，以>6分预测的敏感性为100%，特异性60.87%。Kaprini评分ROC的AUC为0.850±0.030(P=0.000)，最佳分界值5.0分，以≥5分预测的敏感性为100%，特异性26.00%。3条曲线所对应的曲线下面积差异具有统计学意义(P<0.05)。从图1可以直观的看出，Wells评分预测肺栓塞敏感性和特异性综合评估效用强于Kaprini评分但弱于改良的Geneva评分。

3讨论

肺血栓栓塞是来自全身静脉系统或右心的血栓，堵塞肺动脉及其分支所致的疾病，以呼吸功能和肺循环障碍为其主要临床和病理生理特征。

PE发病率为(100~200)/10万，致死性病例中，约60%～70%的患者被漏诊，欧洲6个国家一项对约4.54亿人口进行流行病学调查中发现，有超过31.7万人死于VTE，其中34%死于急性肺栓塞，59%死于生前未确诊的PE，只有7%的VTE患者生前确诊为PE。

肺栓塞常见的危险因素是血管内皮损伤、血流瘀滞、血液高凝状态，血液高凝状态指的是一些遗传因素引起的易栓症[6]。肺栓塞前期症状隐匿，起病后缺乏特异性的临床症状和检测指标，因此极易被漏诊，其漏诊率可达60%～70%。能在肺栓塞前期通过选择正确有效的量化标准，对深静脉栓塞能早期诊断，同时提高肺栓塞的临床诊断率成为临床研究的重点和焦点。

近10年，增强CT肺动脉造影(CTPA)已经替代介入肺动脉造影。并被推荐为首选的肺栓塞确诊方法。然而CTPA仍存在很多弊端，包括危重病患长期卧床不能搬动、机械通气患者脱机困难、患者对造影剂过敏以及基层设施不完备，这些因素都使肺栓塞早期诊断困难重重[7]。临床评分表的应用避免了上述弊端，减少了有创检查和医疗负担，因此被越来越多的临床医生应用于预测肺栓塞或深静脉血栓的(deep venous thrombosis，DVT)可能性，最新的肺栓塞指南也将应用临床可能性评分表作为肺栓塞诊断的必备步骤。

目前，临床使用较多的是Wells评分、Kaprini评分和改良的Geneva评分，指南中尚未明确其优劣，且3种评分方法内容不同，尚少有文献对3种评分方法进行综合评价。

Wells评分是1998年由加拿大Wells等人首先制定并经改进的预测急性肺栓塞的评分系统，大量研究肯定了其对疑似肺栓塞诊断的意义。本研究中，在确诊肺栓塞患者中，心率>100次/min的患者15例，占88.24%，咯血患者3例，占17.65%，4周内制动或接受外科手术及6个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移患者各2例，占11.76%，合并或既往确诊DVT的病例1例，占5.88%，但其中一项目“除肺栓塞外其他诊断可能性小”，诊断时主观性较强，临床经验不足的医生在评价时容易影响评分的结果。

改良的Geneva评分是Le Gal对2001年Wicki等制定的Geneva量表进行改进，新增恶性肿瘤、单侧下肢痛、咯血、下肢触痛和单侧下肢水肿，取消原有的血气分析和胸片。本研究确诊肺栓塞的病例中，活动性恶性肿瘤3例，占17.65%；1个月内手术史或下肢骨折者2例，占11.76%；单侧下肢疼痛者1例，占5.88%；单侧下肢深静脉触痛伴下肢水肿者1例，占5.88%。均为客观指标，可操作性好，故结合Wells评分可减少主观因素对结果的影响，从而提高对疾病的早期诊断水平。

Kaprini评分是Caprini等人开发出的PE预防评分体系，对肺栓塞的诊断价值，已在大样本住院患者中得到验证。在确诊的肺栓塞病例中，合并肺炎者5例，占29%；肺功能异常者3例，占17.65%；绝对卧床超过72小时者1例，占5.88%。从试验结果可以看出，其敏感性略低于其他两种评分方法，特异性与之齐平，分析原因，Kaprini评分中的关于易栓症的指标安徽省尚无检测条件，评分时默认所有患者易栓因子指标为阴性，可能造成评分分值低于实际结果，故在没能力开展此项检查的前提下评分，可能降低其诊断的敏感性。

3种评分方法中，很多临床表现及检验指标阳性并非肺栓塞所特有，排前3位的评分指标，心率>100次/min(88.24%)、肺炎(29%)、咯血(17.9%)在非肺栓塞组也有很高的发生率，如心率>100次/min(60.87%)、肺炎(21.74%)、咯血(17.39%)。此外，肺栓塞病例中PO2、PCO2同时下降(11.76%)或PO2轻度下降(5.88%)，而在疑诊病例中占很大比例的慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)，患者出现PO2降低、PCO2升高(43.48%)现象，而3种评分方法并未对患者血气分析中PO2及PCO2的值及两者关系进行评价，故而造成鉴别困难，特异性降低。如果可以将现有3种评分系统整合加工，并通过大规模临床样本试验反复验证，则可以大大提高诊断的敏感性和特异性。

目前，尚存在一些生物标记物方法，如D-二聚体，已被最新肺栓塞指南纳入到诊断流程，对肺栓塞早期诊断有强烈提示意义，D-二聚体是纤维蛋白在纤溶系统被激活后产生的可溶性降解产物，当血栓形成时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高[8]。血浆D-二聚体对PE诊断敏感度达92%~100%，但其特异度较低，仅为40%~43%，外伤、手术、急性心肌梗死和感染时D-二聚体也可增高，因此，血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除PE，本研究中D-二聚体敏感性88.24%，特异性52.17%，有2例明确诊断肺栓塞的患者D-二聚体检查阴性，我国仍有许多三级甲等医院使用定量乳胶凝集法测定D-二聚体，敏感性和特异性均较低，故临床上急需寻找敏感性特异性均高的生物标记物，目前国外研究中发现的一种生物标记物APC-PCI复合物被证实具有很高的敏感性和特异性[9]，如果能进一步应用于国内临床早期诊断，则可显著提高诊断的敏感性。

本研究中若将3种评分方法与D-二聚体联合使用，可提高肺栓塞的早期诊断水平，尤其在急诊室和基层社区医院以及不适合搬动作特殊检查者，缩短完善特殊检查的时间，减少转运风险，降低病死率。

参考文献

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(2014-12-04收稿2015-02-07修回)

通信作者：李秀，919296610@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.010