袁文祥

肺动脉栓塞简称肺栓塞，是指内源性或外源性栓子（以血栓最常见）堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其中发生肺出血或坏死者称肺梗塞。目前肺栓塞仍被不少人误认为是一少见病，实际上是常见的，且病死率高，然而又是可治疗的，故提高对该病的认识具有重要意义。当前在肺栓塞诊断中普遍关心的问题之一，是一般医院的医师如何根据患者的症状、体征及某些基本实验室检查去怀疑肺栓塞，并做出初步诊断。

肺栓塞的症状及严重程度因人而异，取决于栓子的大小和数量、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢等，因此临床表现悬殊较大。传统的“呼吸困难、胸痛、咯血”三联征已不常见，大多数患者症状、体征是非特异的。①呼吸困难或气短：最为常见，约90%的急性肺栓塞患者会出现，尤其活动后明显。其程度和持续时间与血栓大小有关，其特征是呼吸较快，频率增加>20min。呼吸困难或气短症状有时很快消失，但在数日后又出现，系肺栓塞反复发作所致。②胸痛：约占80%，多数为胸膜性疼痛（肺栓塞累及胸膜发生纤维素炎），突然发生，呼吸、咳嗽时可加剧。通常是由于位于肺周边组织的较小栓子累及到胸膜所致，提示有肺梗死的存在。巨大肺栓塞可导致冠状动脉痉挛、心肌缺血而发生心绞痛样疼痛。③咳嗽、咳少量白痰：约占53%，多为干咳，可伴喘息。部分患者伴少量白痰。④咯血：约占30%，提示有肺梗死（和充血性肺不张）。多在梗死后24h内发生，鲜红色，量不多，数日后变为暗红色。慢性肺栓塞肺动脉高压的咯血与肺梗死不同，全为鲜红色，主要是来自支气管黏膜下支气管动脉代偿性扩张破裂所致。⑤晕厥：约占 13%，系大面积 PTE导致心排血量急剧降低引起 的脑供血不足所致，多为一过性，可反复发作，也可以是慢性肺栓塞肺动脉高压患者的最早症状。⑥其他：急性肺栓塞患者可出现因呼吸困难及胸痛引起的烦躁不安、焦虑等。胸膜性疼痛、咳嗽或咯血则常表明靠近胸膜的远端肺血管有小栓塞;呼吸困难、晕厥或紫绀常表明有较大的肺栓塞;紫绀和低血压或休克多见于巨大栓塞患者。

越来越多的资料证实，肺栓塞在我国并不少见，因此，非常重要的是提高对肺栓塞的诊断意识，在一些疾病的诊断与鉴别诊断中要考虑到它。绝大多数肺栓塞患者都有发病诱因，如下肢和盆腔静脉血栓 形成或血栓性静脉炎，长期卧床或不活动（乘机、乘车），慢性心肺疾病，手术、创伤，恶性肿瘤，肥胖症，血液病，妊娠及口服避孕药等，在询问病史时要特别注意。在症状中特别要认真询问和辨别患者“胸憋闷”的主诉是呼吸困难还是心绞痛;晕厥是心原性的还是肺原性的;胸痛是胸膜痛还是心绞捕。需特别指出的是，临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足三分之一，多数仅有一两个症状，以原因不明的劳力性呼吸困难最为常见。在呼吸和循环系统体征中，绝不能忽视重要的呼吸（>20次/min）和心跳（>90次/min）次数。要重视颈静脉（充盈、搏动），特别是下肢静脉的检查，前者反映右心室负荷增加，后者是肺拴塞的标志。如患肢浅静脉扩张、僵硬度增加、肿胀，一侧大腿或小腿周径较对侧大lcm，即有诊断意义。

肺栓塞是一种潜在致死性疾病，未经治疗的肺栓塞30d内的病死率高达30%，其中1/5可在栓塞的1h内突然死亡，1/4发生在 7d内。肺栓塞及时治疗病死率可降至5.8%。绝大多数肺栓塞是可以治疗的，而且大多数经正确治疗的患者预后是好的。随着急性肺栓塞溶栓治疗和慢性血栓栓塞性肺动脉高壓血栓内膜切除术的开展，可使大部分患者病情恢复。但由于缺乏诊断意识或诊断技术条件限制，目前肺栓塞的误诊、蒲诊颇多。在美国急性肺栓塞能得到正确诊治者仅29%，而国内提供的数据更高，因此，进一步提高肺栓塞诊断意识，努力减少误谚和漏诊，使患者能及时得到正确诊治是改善预后的关键。经治疗后肺栓塞总的转归是：再溶解80%，肺梗塞10%，肺动脉高压5%，死亡5%。肺栓塞的预防应针对与发病有关的危险因索，根据不同对象开展相应的预防。首先，对下肢静脉炎、静脉曲张应及时彻底治疗，采用手术、药物以及物理等方法，必要时可安装下腔静脉滤器，防止下肢静脉血栓脱落导致肺拴塞;其次，避免长期卧床或下肢固定姿势不活动，鼓劢手术后早期下床活动，促进血液循环，还应防止外伤;第3，对慢性心肺疾病或肿瘤患者，要提高可能并发肺栓塞的警惕性，高危患者可应用阿司匹林等药物抗凝治疗。