冯俊波　葛圣林　周汝元　李　峰　张士兵　何维来　张成鑫　车　轰　郭志祥　胡运涛

“一站式”杂交手术及单纯腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层

冯俊波葛圣林周汝元李峰张士兵何维来张成鑫车轰郭志祥胡运涛

[摘要]目的分析总结“一站式”杂交手术及单纯腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的经验。方法选取2014年1～12月手术治疗Stanford B型夹层30例，其中28例患者于发病后2周施行腔内隔绝术。其中近端锚定区不足(锚定区<15 mm)的患者2例，1例夹层累及左锁骨下动脉，另1例夹层第1破口距离锁骨下动脉开口处距离5 mm。施行“一站式”杂交手术者，先进行“左颈总动脉-左锁骨下动脉转流术”，然后进行腔内隔绝术，封闭夹层破口及左锁骨下动脉。结果术中放置血管支架30个，所有患者手术成功，术后进入ICU监护12 h，无严重并发症，痊愈出院。术后1个月复查主动脉CTA，显示支架位置良好，转流血管通畅，夹层大部分血栓化。结论腔内隔绝治疗Stanford B 型主动脉夹层创伤小，效果良好，并发症少；对于近端锚定区不足的Stanford B型夹层患者，“一站式”杂交手术是一种有效可行的方法。

[关键词]“一站式”杂交手术；Stanford B型主动脉夹层；腔内隔绝术

目前，腔内隔绝术已成为治疗Stanford B型主动脉夹层的首选，具有疗效确切，手术时间短，创伤小，患者恢复快等优点。但是，对于累及弓上分支血管的夹层或夹层破口与左锁骨下动脉开口之间的距离小于15 mm者，应用仍存在一定局限性[1，2]。我科采用“一站式”杂交手术——“左颈总动脉-左锁骨下动脉转流+腔内隔绝术”治疗这种锚定距离不足的Stanford B型主动脉夹层患者，取得了良好的效果。现将我院自2014年1～12月期间手术治疗的Stanford B型夹层病例进行分析总结，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料Stanford B型夹层患者35例，其中5例患者经保守治疗2周后出院；手术治疗30例，其中近端锚定区不足患者2例。30例手术患者中，男性23例，女性7例，年龄45～72岁。所有患者均因突发胸背部疼痛入院，合并高血压25例，合并糖尿病2例，2例患者胸片显示左侧胸腔少量胸腔积液。所有患者均通过CT血管成像(CTA)及心脏血管彩超确诊。经CTA测量，除2例锚定区不足的患者外，另外28例患者破口距离左锁骨下动脉为18～49 mm。

2例近端锚定区不足的患者均为男性，均合并高血压，入院体检无阳性体征。1例68岁患者，心脏血管彩超显示：Stanford B型夹层，心脏各结构正常；主动脉CTA示：Stanford B型主动脉夹层，开口位于左锁骨下动脉远10 mm，左锁骨下动脉开口受累，向锁骨下动----------------------

作者单位： 230022合肥安徽医科大学第一附属医院心脏外科

脉远端撕裂约20 mm；另1例58岁患者，心脏血管彩超显示：Stanford B型夹层，心脏各结构正常；主动脉CTA示：Stanford B型夹层，第1破口位于左锁骨下动脉5 mm，左锁骨下动脉无明显受累。

1.2术前准备所有患者入院后均绝对卧床，监测生命体征，应用艾司洛尔及硝酸甘油泵入控制血压及心率，患者疼痛时予以吗啡及双氯芬酸钠肌注控制疼痛。术前通过仔细阅读CTA影像资料，明确破口的位置、破口距离左锁骨下动脉的距离、左锁骨下动脉近端弓部直径及入路血管(股动脉)的直径。入院2周后予以手术治疗。术前30 min常规肌注东莨菪碱及吗啡。

1.3手术方法手术均在全麻下进行，右侧桡动脉穿刺置管测动脉压，常规监测血压、心律、氧饱和度等。

对于锚定区充足的患者，直接行腔内隔绝术。右侧入路，于腹股沟处纵行切开显露股动脉，经股动脉穿刺置鞘管，将导丝及猪尾导管插至升主动脉，旋转球管的位置，充分显露主动脉弓，通过数字减影血管造影(DSA)，显示破口位置，并确定真腔及假腔，固定导管床，标记近端内膜破口及左锁骨下动脉(LSA) 位置，确定锚定区，选择大于左锁骨下动脉近端弓部直径20% 的覆膜支架。置入超硬导丝，送支架释放器至锚定区后，控制收缩压90～100 mmHg，在X线透视下缓慢释放支架。重新置入猪尾导管，造影证实破口被覆膜支架覆盖。抽出导管，缝闭切口。

对于2例近端锚定区不足的患者，首先进行“左颈总动脉-左锁骨下动脉转流术”。患者仰卧位，头偏向右侧，于锁骨上2 cm处做一平行于锁骨的切口，长6～10 cm，分离皮下组织及游离并切断胸锁乳突肌锁骨头，打开颈动脉鞘，游离左颈总动脉并套带，分离锁骨上窝脂肪垫，将其包绕膈神经向外牵拉，横断前斜角肌，显露并游离左锁骨下动脉。肝素化(1 mg/kg)，act维持在200～300 s，于颈总动脉远端及近端上血管夹，于两血管夹之间做一约6 mm纵行切口，应用6 mm人工血管行端侧吻合，开放近端排气后打结，再开放远端。同法另一端与锁骨下动脉吻合，先开放远端，再开放近端。造影显示分流血管的情况(见图1)，缝闭颈部切口。然后进行“腔内隔绝术”，步骤同上。

2结果

所有患者手术顺利，均应用北京有研忆金的血管后释放型支架，释放血管支架后造影显示：破口完全封闭，无内漏发生；2例近端锚定区不足患者破口封闭完全，左颈总动脉至左锁骨下动脉人工血管转流良好，无内漏发生。

患者术后返回监护室，应用艾司洛尔、硝酸甘油及尼卡地平控制心率及血压，并检测血气、血常规及肝肾功能等，28例直接行腔内隔绝术患者术后均立即清醒并拔除喉罩。2例“一站式”杂交手术患者于术后2 h清醒，3～4 h后拔管。于术后第1天返回普通病房，术后恢复顺利，2例患者腹股沟切口处出现红肿、渗液等，予以积极换药，术后第4～15天均痊愈出院。患者出院后1个月左右复查CTA显示：支架位置良好，转流血管通畅，夹层大部分血栓化，无内漏出现。

3讨论

在Stanford B型主动脉夹层的治疗上，传统的开胸人工血管置换手术由于巨大的创伤和围手术期高病死率及高并发症发生率已日益被微创的主动脉腔内隔绝术所替代。通过我们的经验及近年来的临床随访报道也证实，主动脉腔内隔绝术较传统手术创伤小，术后效果良好，并发症少。

主动脉腔内隔绝术虽然有诸多优点，但是其对病变部位、夹层的形态、人工支架血管入路等有严格的要求。这种手术一般要求夹层破口与左侧锁骨下动脉的距离大于15 mm，因为这样才能完全封闭破口避免内漏的发生，又能避免封闭重要血管。最简单的方法就是覆盖左锁骨下动脉来扩展锚定区。诸多解剖学研究及临床实践证实，在双侧椎动脉发育对称，且Willis环完整的情况下，封闭左锁骨下动脉一般不会造成锁骨下动脉盗血综合征。但是，很多国人由于Wills环发育并不完全，封闭左锁骨下动脉后多会引起锁骨下动脉盗血综合征。我们在临床工作中曾经封闭3例左锁骨下动脉，其中有1例患者出现头晕、肢体麻木等锁骨下动脉盗血综合征表现。因而，目前多数学者不主张盲目封闭左锁骨下动脉。还有很多情况，左锁骨下动脉不能封闭[3]，如：①应用左乳内动脉行冠状动脉搭桥手术的患者；②夹层逆行累及左锁骨下动脉近端；③对侧椎动脉发育不良或狭窄；④头臂干、右颈总动脉发育不良或狭窄。近年来，随着认识的提高和腔内技术、器材的改进，近端锚定区小于15 mm患者也能用一些特殊的方法进行腔内隔绝术，如开窗技术(fenestration 技术)、分支血管支架技术(branch 技术)、“烟囱”技术(chimney技术)和“杂交”技术(hybrid 技术)等[4，5]。所有这些方法的目的都在于获得足够的锚定区又保证重要血管不被封闭。

“杂交”技术在近年来应用广泛，对于Stanford B型夹层的“杂交”治疗是将血管旁路移植与腔内隔绝术联合应用，扩大锚定区，治疗一些原本不适宜腔内隔绝术治疗的患者[6]。目前，大多数学者[7-10]认为：①夹层近端破口距左锁骨下动脉开口小于15 mm，且左椎动脉优势、左椎动脉发自主动脉弓、右椎动脉狭窄、冠状动脉依靠左侧乳内动脉供血和左上肢既往有缺血表现者，需重建左锁骨下动脉；②夹层近端破口距左颈总动脉开口小于15 mm，需要重建左颈总动脉及左锁骨下动脉，若距头臂干开口小于15 mm，则还需重建头臂干。关于手术中两种操作的间隔时间，有学者[11]认为，血管转流术后，应间隔6～8 h再行腔内隔绝术，以便观察旁路血管的血流情况；但是多数学者[12]认为可以同期“一站式”完成，以减小夹层破裂的风险。我们在这2例患者的治疗中，施行了“一站式”手术，“左颈总动脉-左锁骨下动脉转流术”与“腔内隔绝术”同期完成，在夹层破口完全封闭的同时，又保证了重要血管的通畅，手术效果良好。

综上所述，腔内隔绝治疗Stanford B型主动脉夹层创伤小，效果良好，并发症少。“一站式”杂交手术的方法扩大了近端锚定区，避免了因近端锚定区不够而施行开放性手术所带来的巨大创伤和手术风险；又能减少内漏及锁骨下动脉窃血综合征的发生。“一站式”杂交手术对于锚定区不足的Stanford B型夹层是一种有效可行的方法。

参考文献

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(2014-12-10收稿2015-01-23修回)

通信作者：葛圣林，aydgsl@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.029