陶岳峰　潘　宏　曹燕庆　胡　靖　章小军

PFNA结合TAD值在股骨粗隆间骨折治疗中的应用效果

陶岳峰潘宏曹燕庆胡靖章小军

[摘要]目的探讨尖顶距(TAD)原理在抗旋股骨近端髓内钉(PFNA)治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折中的应用价值。方法回顾性分析2011年1月至2013年12月采用PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折患者44例，应用TAD值原理确定螺旋刀片位置。结果所有患者获得5～16个月随访,平均8.5月,骨折全部愈合,按JOA髋关节评分系统评定疗效：优27例，良11例，可5例，差1例，优良率为86.3%。结论PFNA治疗股骨粗隆间骨折，术中应用尖顶距原理放置导针及螺旋刀片，该方法临床疗效满意，能有效减少螺旋刀片切割股骨头。

[关键词]抗旋股骨近端髓内钉；股骨粗隆间骨折；尖顶距

作者单位： 246003安徽医科大学附属安庆医院骨科

股骨粗隆间骨折是老年骨质疏松人群中常见的骨折类型，其病死率高达15%～20%[1]，目前认为早期手术为首选治疗方案[2]。但手术也存在着螺钉切割股骨头、髋内翻、头塌陷、颈短缩及断钉等并发症，有文献报道内固定失败率在16%～23%[3]，其中螺钉切割股骨头较为常见，抗旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)是近年来出现的针对骨质疏松性粗隆间骨折较为理想的髓内固定装置。我科自2011年1月至2013年12月通过尖顶距原理确定PFNA手术中导针及螺旋刀片位置，取得了良好的疗效,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组44例患者，男性18例，女性26例；年龄60～80岁，平均76岁；摔伤36例，车祸伤8例；左侧20例，右侧24例；均为闭合性骨折。患者入院后，均行标准的骨盆正位片和CT三维重建检查，确定骨折类型，骨折按Evans分型，I型4例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例，Ⅳ型10例，V型8例。患者入院后控制好血压、糖尿病等内科基础病后，3～5 d内手术。

1.2手术方法采用全身麻醉或者连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位在牵引床上，适当牵引、内外旋结合支撑骨折远端后倾等方法进行复位，“C”臂机透视确认骨折复位满意后。常规消毒铺巾，自大粗隆顶点向近端约2 cm处做2～4 cm的皮肤切口，逐层分离皮肤皮下组织，直至股骨大粗隆顶点，自大粗隆顶点前1/3处用棱形锥凿穿大粗隆顶点骨皮质，置入导针直至骨折皮质远端髓腔内，“C”臂机透视确认导针在髓腔内，扩髓后，顺导针插入长度、直径合适主钉至合适位置。再通过130°瞄准臂连接到手柄上，沿瞄准臂插入螺旋刀片套筒至股骨外侧皮质，顺套筒方向置入定位针，经透视确定导针位置，螺旋刀片沿导针打入，透视确定螺旋刀片位置，锁定螺旋刀片。通过瞄准器远端锁定孔，依次钻孔、测深，根据骨折稳定情况选择静力型或动力型远端锁钉，最后置入尾帽。

1.3尖顶距的概念及测量方法尖顶距(tip apex distance, TAD)是指在正侧位X线片上螺钉尖(尖，tip)和股骨头-颈中线与股骨头交点(顶，apex)的距离之和，以mm为单位校正放大率(见图1)。TAD= (Xap×Dture/Dap) + (Xlat×Dture/Dlat)，Xap:正位片中螺旋刀片尖到股骨头顶点的距离，Dture:真实的螺旋刀片直径，Dap:正位片中测出的螺旋刀片直径，Xlat:侧位片上测得的刀片顶到股骨头顶点的距离，Dlat:侧位片中测得的螺旋刀片直径。

1.4术后处理术后使用低分子肝素钠皮下注射预防下肢深静脉血栓形成，术后24 h内使用头孢呋辛预防感染。术后1～2 d开始进行股四头肌等长收缩等功能锻炼，同时进行足踝等非手术部位伸屈功能锻炼。1周左右开始进行直腿抬高及膝关节屈曲锻炼，术后6～8周部分负重，8～10周依据骨折类型及复查X线片情况，下地逐步负重行走。

1.5观察指标包括手术时间、术中出血量、切口愈合情况、深静脉血栓形成，术后第3～5天摄术后X线片，记录骨折复位及内固定情况并测TAD值。随访时间为术后第1、3、6个月，以后每半年随访1次，随访中要求患者保持相同的体位摄髋关节正侧位片，并观察螺旋刀片切出股骨头、髓内钉断裂、髋部畸形以及骨折愈合情况，术后6个月行JOA髋关节评分系统进行评分。

2结果

术中 TAD值均控制在20～25 mm范围内，平均为(22.4±1.8)mm；手术时间55～105 min,平均(68.6±8.4)min；手术出血量30～100 mL,平均(40±25)mL；术后测TAD值(21.10±2.50)mm。本组44例均获随访，随访时间5～16个月，平均8.5个月。所有患者切口均甲级愈合，无螺旋刀片退出、断裂、切割股骨头、股骨干骨折、深静脉血栓等并发症。术后PFNA位置无变化，术后6个月随访按JOA髋关节评分系统进行评分：优27例，良11例，可5例，差1例，优良率86.3%。图2~4为同一患者术前术后X线片。

3讨论

老年人骨质疏松，粗隆间骨折发病率较高，以往保守治疗易出现深静脉血栓、肺栓塞、肺炎、褥疮等并发症，严重影响预后和增加病死率，所以尽早手术治疗，获得稳定内固定争取早期下床活动，已成为临床医师共识[4]。内固定的选择始终是骨科医生面临的难题，曾被视为金标准的DHS，有报道其内固定失败率达10%～20%[5]，孔祥安等[6]比较髓内固定和钉板固定治疗股骨粗隆区骨折，得出髓内固定系统具有切口小、出血少和恢复快等优势。由于髓内固定负重轴靠近髋关节，力臂较DHS短，能增加固定强度和力学稳定性，越来越受到临床医师关注。PFNA是近年来出现的新型髓内固定系统，适用于各型粗隆间骨折，取得了良好的疗效。但也出现了内固定切出、髋内翻及骨折延迟愈合等并发症[7]，这与骨折的类型、骨骼的质量、复位后稳定性、内固定在股骨头的位置相关。内固定在股骨头的位置是术中可控因素，一般认为应在股骨头颈中下1/3内，Bonshahi等[8]主张正位片应在头颈中下1/3，侧位片应该在中点偏后一点的位置，因为股骨头中下1/3偏后的骨质较密，不容易发生股骨头切割，但都无量化指标。Baumgaertner等于1995年首次提出TAD值的概念，TAD值是指正侧位片上拉力螺钉尖(尖，tip)至股骨头-颈中轴线与股骨头面交点(顶，apex)的距离总和，以毫米为单位并校正放大比率，它直接反映了拉力螺钉尖端到股骨头顶点的距离，也间接地反映拉力螺钉在股骨颈内的位置。

随后Baumgaertner等[9]证实TAD值和螺钉切割股骨头密切相关，TAD值大于45 mm时切割率为50%，TAD值大于25 mm时切割率是8%，当TAD值为20 mm时无切割发生。故TAD值大于25 mm时是导致螺钉切割股骨头颈重要的因素，由此带来伤残率和病死率都明显增高[10]，也有研究发现TAD值大于36 mm时切割股骨头的几率大于30%，当TAD大于45 mm时切割率将达到60%[11-12]，这些研究结果和之前Baumgaertner等结果基本相同。然而Baumgaertner等研究的TAD值均是以拉力螺钉为前提的，螺旋刀片的固定机制可能不同，TAD值是否具有价值呢？为此李旭等[13]研究PFNA内固定手术，术中通过控制导针的针尖距(K-wire apex distance,KAD)置入螺旋刀片，可获得有效TAD控制。也有研究[14]认为，螺旋刀片的位置不论在正位还是侧位均应该在股骨头颈的中央，但不应该像拉力螺钉那样追求越深越好，认为TAD为20～25 mm的时候最完美。所以本组通过导针控制螺旋刀片使TAD值在20～25 mm范围内,减少股骨头切割等并发症。

股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)是近年来 AO在PFN的基础上改良的股骨近端髓内钉系统，它由1 枚主钉、1枚近端螺旋刀片和 1枚远端锁钉及尾帽组成[15]。PFNA主钉设计为空心，具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入，对骨髓腔内血运的破坏小，符合微创原则，且主钉有较长尖端及凹槽设计，可方便插入且避免应力集中，减少断钉及钉尾处再骨折的发生率[16]。PFNA用螺旋刀片代替拉力螺钉，宽大的螺旋刀片，增大了把持力，减少切割可能。且螺旋刀片是直接打入，减少了松质骨丢失，且可以夯实周围的松质骨，使原本疏松的松质骨变得致密。另外，螺旋刀片一旦打入并锁定后，自身不会再旋转，也不会退钉，同时，也防止了股骨头的旋转。Strauss等[17]研究表明，螺旋刀片比拉力螺钉具有更高的稳定性和更强的抗切割能力,因此PFNA的螺旋刀片更适合老年骨质疏松患者。

当然要想成功行PFNA内固定，TAD值只能作为观测的一个指标，需要我们关注的还有很多。笔者体会：第一，充分的术前准备必不可少，只有了解了骨折类型、髓腔大小及股骨颈的长度，才能选择合适的主钉及螺旋刀片；第二，术中良好的复位是成功置入内固定的基础，但也不能强求反复过度的闭合复位，必要时可采取切开复位并行有限的内固定，对于合并有小粗隆骨折则不必强求解剖复位，因为复位小粗隆操作困难，且复位后的骨折块无分担应力的作用，且PFNA属于髓内固定系统，压力主要通过髓内钉传导；第三，正确的进针点及角度非常重要，进针点一般位于大粗隆顶点稍外侧，保证透视导针正位位于股骨颈中下 1/3，侧位位于股骨颈正中，需防止主钉向背侧或腹侧偏离，影响螺旋刀片的插入，导致进钉困难、骨折移位和术中骨折等危险[18]，为了避免开口处骨折块移位，可采用复位钳固定必要时克氏针钢丝固定；第四，正确理解螺旋刀片的位置，对于骨质疏松性骨折患者，严格控制尖顶距值在20～25 mm，螺旋刀片务必一次置入成功,否则影响固定强度，所以螺旋刀片长度和置入深度务必准确，可采用李旭等[13]的方法，术中测针顶距，如针顶距大于30 mm，可选用比测的螺旋刀片偏大一号刀片，如果针顶距小于20 mm，选用偏小一号的螺旋刀片。

总之，TAD值为PFNA手术提供了一个简单可靠的参数，术中应用“尖顶距”原理确定刀片位置，临床疗效满意，内固定强度高，骨折愈合好，能有效减少股骨头切割等并发症，是一种简单可靠的方法。

参考文献

[1]卡纳尔.坎贝尔骨科手术学[M].卢世璧，王继芳，王岩，译.10版.济南：山东科学技术出版社，2005:2759-2762.

[2]Ozsoy MH,Basarir K,Bayramoglu A,et al.Risk of superior gluteal nerve and gluteus medius muscle injury during femoral nail insertion[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89(4):829-834.

[3]Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM,et al. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1995, 77(7): 1058-1064.

[4]Siegmeth AW, Gurusamy K, Parker MJ. Delay to surgery prolongs hospital stay in patients with fractures of the proximal femur[J]. J Bone Joint Surg Br, 2005, 87 (8):1123-1126.

[5]Haidukewych GJ,Berry DJ.Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip fracture [J]．Clin Orthop Relat Res,2003,412:184-188.

[6]孔祥安，董力军，金韡.髓内固定与钉板固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].安徽医学，2014，35(4)：454-456.

[7]Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal nail antirotation(PFNA):a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury,2009,40(4):428-432.

[8]Bonshahi AY．Dynamic hip screw guide—wire placement[J]. Ann R Coll Surg Engl，2005，87(5)：389．

[9]Banmgaertner MR，Solberg BD．Awareness of tip-apex distance reduces failure of fixation of trochanteric fractures of the hip[J]．J Bone Joint Surg Br，1997，79(6)：969-971．

[10] Parmar V, Kumar A. The importance of surgical education in the accuracy of implant placement during hip fracture fixation[J].J Orthop Traumatol，2009，10(2):59-61.

[11] Guven M, Yavuz U, Kadioglu B,et al. Importance of screw position in intertrochanteric femoral fractures treated by dynamic hip screw[J]. Orthop Traumatol Surg Res，2010，96(1):21-27.

[12] Stern R, Lubbeke A, Suva D, et al. Prospective randomised study comparing screw versus helical blade in the treatment of low-energy trochanteric fractures[J]. Int Orthop，2011，35(12):1855-1861.

[13] 李旭，徐贤，吴韦，等.股骨近段髓内钉治疗股骨粗隆间骨折针顶距控制TAD可靠性分析[J].中国矫形外科杂志，2010,18(2)：95-97.

[14] Zhou JQ,Chang SM. Failure of PFNA:helical blade perforation and tip-apex distance[J]. Injury，2012，43(7):1227-1228.

[15] 陈夏平, 郑尤辉, 郭伟煌, 等. PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2012, 27(2): 150-151.

[16] 惠明大，季程，赵伟儿，等．股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗成人股骨转子问骨折[J]．浙江中医药大学学报，2011，35(1)：54-56．

[17] Strauss E,Frank J,Lee J,et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fracture:a biomechanical evaluation[J].Injury,2006,37(10):984-989.

[18] 张振，尹峰，黄宇峰． 可膨胀股骨髓内钉治疗股骨干骨折效果及其手术指征探讨[J]． 创伤外科杂志，2010，21(3):266.

(2014-10-11收稿2014-12-08修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.031