袁漫曦 肖明中 邵冬珊 黄晶晶 蒋满红

1.湖北中医药大学第一临床学院 (湖北 武汉, 430065) 2.湖北省中医院肥胖专科 3.湖北省中医院肝病科 4.湖北中医药大学附属医院 5.湖北省中医药研究院 6.湖北省中医院肿瘤科

现代医学对慢性乙型肝炎(CHB)的疗法有抗病毒治疗和免疫调节治疗两大类[1],目前尚未实现疾病的完全治愈。临床中常见HBV DNA低于检测下限且肝功能正常的患者出现各种与CHB相关的症状,给医患带来极大困扰,中医药治疗展示一定优势[2]。邵冬珊主任医师从医四十余载,是全国第二批优秀中医临床人才,第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,临床中擅长辨病与辨证相结合,根据脏腑相关理论,将辛散甘缓法用于CHB治疗中,提高了临床疗效[3]。笔者有幸跟诊学习,现分享邵师治疗经验,以飨同道。

1 邪壅少阳

1.1 血弱气尽邪气入 CHB患者临床常出现两胁隐痛、食欲不振、疲倦乏力、肢体酸软、全身不适、口干口苦、焦虑、不寐等症[4],与《伤寒论》所载“少阳之为病,口苦,咽干,目眩”“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”等论述契合,因此邵师常从少阳论治本病。人禀天地之气而生,天地之一阳生于子时,人体下焦之阳气即相火,其源于命门,而寄于肝胆,若人体根柢素虚,或本脏气失调,则少阳之气无以充,易为邪气害。CHB患者HBV DNA低于检测下限且肝功能正常而出现各种与CHB相关的症状,或有病情持续进展甚至恶化者,与人体一直处于免疫状态、损伤和抗损伤持续进行相关,即与素体禀赋薄弱,或病程中正虚邪恋有关。少阳病变部位涉及手少阳三焦经、足少阳胆经,人体的耳目、咽喉、胸胁、心下、头脚等均为少阳经脉所过的部位,肝病患者常见症为胁肋胀痛、目睛不适、口咽干苦等,也均在少阳经脉,即《灵枢·经脉》载“口苦,善太息,心胁痛,不能转侧……头痛,颔痛,目锐眦痛,缺盆中肿痛……胸胁、肋、髀、膝外至胫、绝骨、外踝前,及诸节皆痛,小指次指不用”诸症。合并太阳,症见痛及肩背;胆腑郁热上扰,可见心下拘急;心烦喜呕为胆胃不和,湿热为患,病常稽留膜原,……。病由少阳之腑及脏者,常生坏病,如仲景论中所言:“病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹入阴筋者”。 研究表明,服用核苷类药物达到HBV DNA阴性患者中肝组织的炎性活动度仍多处于G1～G2水平[5],这可能是此类人群肝硬化、肝癌发病率远高于正常人群的原因[6],也是邪气稽留,病邪深入的必然结果。

1.2 疏泄失司乱枢机 探究CHB患者少阳证的产生需联系互为表里的少阳经与厥阴经,凡相偶之脏腑,其经络必然相连,互为表里者,阴阳之经并行,阳行于表,阴行于里。厥阴稟风木而寄相火,下连寒水,为乙癸同源,上接心火,成子母相应,而少阳为之枢。木之疏泄正常,则人体气和志达,营卫调畅,神魂安和,若肝失疏泄,则有三焦壅滞、表里郁闭、营卫滞涩、神机不利之虞。邵师认为足少阳胆经化气于相火,而手少阳三焦为水火气机升降之道[7],木性条达,则少阳枢机和利,五脏安和,病无从入,邪无处生,一有拂郁,则变而为害,反为气血痰火湿食“六郁”壅滞,故有“三焦湿热相火”之论[8]。少阳气机不利,相火运行失调,湿热蒸于上者见口苦、咽干、面红目赤、头热汗出、心烦不寐;蕴于中者胸中痞满、胁肋胀痛、不思饮食、身热汗出;结于下者腹胀、少腹疼,小便短赤。受“六郁”邪扰,少阳枢机不利,则经腑同病,腑脏相传,病痼难除。

2 辛散甘缓法于和

辛散甘缓法为辛散法与甘缓法两者之合,《素问·藏气法时论》篇载:“肝主春,足厥阴、少阳主治,其日甲乙;肝苦急,急食甘以缓之;肝欲散,急食辛以散之……”少阳居半表半里,少阳为病,汗、吐、下法均非所宜,治以和解为主,《医学心悟》载“病在表,则汗之;在半表半里,则和之;……” 言之中的。 CHB临床虽有寒热错杂、枢机不利、肝脾不调之候,究其本质仍属正虚邪实之患,务在扶正祛邪,辛散甘缓法合其所宜。

2.1 辛散法去标实 少阳枢机贵在和利,反此不特内外不和,更致上下不通,而有邪气壅郁之患,CHB患者临床常见晨昧暮清,胸胁苦满,食纳不馨,心烦喜呕,口咽目睛不适,甚或不寐,此当解枢机,治以辛散为主。辛者能散能行,散邪之郁滞,遂木之条达。邵师常从小柴胡汤中取法而去其标实之侯,方中柴胡微辛,气轻清,助胆气外发,散胆火郁滞,籍生姜之温性开泄腠理,配黄芩苦寒直清里热,三药合用使少阳之火得以清散;半夏一味,具辛温开泄之性,解火与邪结之虞,如此则病气孤。又针对气、血、湿、火、痰、食之邪,择用姜黄、郁金、连翘、神曲、生麦芽、丹皮、败酱草等药味,使“六郁”各有所主,诸邪尽去。辛散法发越郁阳,畅行气机,逐邪外出,令三焦通畅,气相旋转,内外畅达。

2.2 甘缓法疗本虚 CHB病在少阳,其发病和传变则与肝、脾、肾(命门)关系密切。《伤寒论》曰:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下……脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”。此论明确了少阳病的病机及转属,少阳之经气源于脏,若脏本阴阳不足,则经腑气弱,无力御邪,而为受病之所,病为少阳,邪壅不解,反戕害他脏。人体肝胆相连,脾胃相关,木气乘土,则胆胃不和,肝脾不调诸症不旋踵而至。甘者能补能缓,邵师用甘缓法旨在理内脏之虚而充少阳经气,冀正盛而邪却,实为治本之图。甘缓法以补肝体,益脾气为核心,选用逍遥散、升陷汤、当归芍药散、升阳益胃汤等方,用药每以芍药、当归相配,芍药、甘草相加,百合、地黄并用,参芪相伍,又喜以柏子仁与生麦芽相配,谓柏子仁禀金水之气,能养肝镇肝,麦芽生用能舒肝,如此肝之体用无所偏,少阳枢机暢利。

2.3 合和彰效 中医认为CHB系感受疫毒邪气蕴而发病,因其为慢性之疾,正气必有所伤。患者经过抗病毒后邪恋不解,其本在于正虚,治疗不外扶正与祛邪两途。辛散甘缓法并不是二法的刻意叠加,而是有机的融合,二者合和,其效弥彰。辛散法鼓舞阳气、迫邪外透,使邪去而正安;甘缓法调脏腑之虚损,扶少阳之根柢,正盛则邪无所留;安未受邪之地,杜脏结之渐。临床上辛味药与甘味药相配有相须之效:辛药易升易散善于祛邪散郁,甘药善补缓中善于扶正固本;辛药走散,甘药缓之;香(辛)药耗气,甘药补之。甘药滋腻碍胃,辛药化之;滞气壅湿,辛药行之,二者合用疏而不损,补而不滞。《医宗金鉴·卷二十七》言:“补中之剂得发表之品而中自安;益气之剂,赖清气之品而气益培,此用药有相须之妙”,风药寓于甘缓药中,升清助阳,行春生之令而去滞碍,祛邪而不伤正,扶正而不留邪。二法合用于补泻、升降、散敛、体用等诸端针芥相投,而臻于和,乃达道也。

3 验案举隅

程某某,男,50 岁,2023 年3月31日初诊。患者因慢性乙型肝炎服用恩替卡韦片5年余,治疗近1年后,虽然血生化指标基本正常、高灵敏度HBV DNA检测阴性,但患者右胁隐痛、口苦、失眠、身痒等症不减,几年来辗转在武汉及当地多家医院诊治,曾服用熊去氧胆酸胶囊、胸腺肽肠溶胶囊、盐酸西替利嗪片等药,并用中药调治,效果不满意而寻邵师。所示肝肾功能、血糖、血常规、甲胎蛋白、甲状腺功能均未见明显异常,腹部彩超示:肝脏血管瘤,胆囊内多发小结石,刻下症:右胁隐痛引腰部,劳则更甚,腹胀,矢气多,大便黏滞不爽,晨起口干口苦,入睡困难,醒后难眠,双下肢肌肤甲错,痒疹难耐,舌质暗红,苔厚略黄,脉沉缓。诊断为少阳病,湿热相火蕴滞证,治以辛散甘缓法,用小柴胡汤加味,药用:北柴胡、半夏各6 g,酒黄芩、炒枳壳、炒鸡内金、神曲、丹皮、酸枣仁、盐车前子、甘草、大枣各10 g,党参、忍冬藤、丹参、枸杞子、连翘、败酱草各15 g,生牡蛎、薏苡仁、白藓皮各30 g,生姜3 g,7 剂,每日 1 剂,水煎取汁,分 2 次服。嘱其续服抗病毒药物。

2023年4月7日二诊: 患者诉药后口干、口苦、右胁疼痛减轻,睡眠改善,下肢痒感少作,但红疹增多,矢气频,腹胀不减,舌质暗红,厚苔渐化,脉仍沉缓。此为湿热郁滞少缓,木郁脾虚尚存,故循上方之法,用一诊方加茯苓15 g,陈皮10 g,7剂,每日 1 剂,水煎取汁,分 2 次服。

2023年4月14日三诊: 患者诉药后胁痛连及腰部之症未作,偶有肝区隐痛,口干、口苦、肢痒、腹胀等症次第减轻,但下肢疹未消,睡眠近日无改善,舌质偏暗,舌尖红,厚苔渐化,中有裂纹,脉缓。此为湿热郁滞渐去,而相火上僭,仍以辛散甘缓为法,重以甘缓,于二诊方加百合20 g,熟地10 g,麦芽15 g,因患者平素服枸杞子有上火之隐忧,故于方中去之,7剂,每日 1 剂,水煎取汁,分 2 次服。

2023年4月21日四诊:患者诉胁痛未作,晨起偶有口干,口苦已去,下肢痒疹消退,但皮肤有斑斑黯迹,入睡正常,但醒后睡眠不理想,大便粘滞感,后阴便后不适,此为余邪将去,正气将复,沿用三诊方加桑叶10 g,金钱草15 g续服。此方出入1月巩固疗效。

2023年5月19日末诊:患者诉诸症平复,所苦若去,嘱其不要过食辛辣油腻,勿过劳,若有不适随诊。

按语:本例患者临床有胁痛、不寐、腹胀、皮肤痒疹等诸疾,然其有共同的发病机理。从现代医学来认识,可用肠-脑-皮肤统一理论解释,即人体肠道状态和肠道微生物、心理状态、与皮肤病存在相互关联,此观念与祖国医学理论不谋而和,也是异病同治的基础。本病例归于少阳病证,其包涵有手、足少阳的病变,且与相关脏腑功能密切相关。正虚邪实为其基本病理,治用辛散甘缓法,扶正祛邪,图和之道 。治疗本例患者中,一以小柴胡汤为规矩,方中加酸枣仁、枸杞子之味,补下焦、益精血,取阴中生阳之意,合党参、甘草之属补后天,则气血生化有源,少火之气而壮;又加枳壳、丹参、神曲、鸡内金、连翘、败酱草、薏苡仁、生车前子、生牡蛎是为“六郁”而设,使邪无所留,诸邪尽去。其中加败酱草、薏苡仁之意,是师医圣仲景薏苡附子败酱散之法,邵师谓二药加白藓皮治疗少阳兼阳明湿热发为痒疹者独效;复诊时患者腹胀不减,为脾土受制,湿痰阻气所为,加茯苓、陈皮,与半夏、甘草相并,有二陈汤之功;三诊所加百合地黄汤乃疗心神疾病之经方,复加麦芽,使补而不滞,与不寐之为湿热伤阴者甚为合拍。视病之虚实而有加减之药,方皆与证相合,故有一得。