黄淑霞 彭红叶 赵 墨 吕文良

1.北京中医药大学研究生院 (北京, 100029) 2.中国中医科学院广安门医院

林佩琴,字云和,号羲桐,清代著名医家,其纵览医籍,博采众长,历经数10年,总结了自己的临床经验与学习心得,撰成《类证治裁》。书中分为8卷,涉及内科、外科、妇科等病症,先以列论,方次之。该书具有较高实用价值,值得后世医家学习和借鉴[1]。林氏在书中专列“肝气肝火肝风论治”篇详述治肝之法,今笔者试着对这些方法进行总结,以飨同道。

1 诸病多自肝来,宜辨肝气肝火肝风

黄元御曾在《四圣心源·六气解》中指出:“风木者,五脏之贼,百病之长。凡病之起,无不因于木气之郁”,又有《张氏医通》曰:“肝藏升发之气,生气旺则五脏环周,生气阻则五脏留著”,肝者乃将军之官,主藏血,主疏泄调节五脏气机。肝疏泄有度则气血周流,一有拂郁,则化火、化风,五脏皆可病,故林氏指出“诸病多自肝来”[2],并在本篇详细介绍了肝气肝火肝风引起的诸症,现分述如下。

1.1 肝气 《素问·阴阳应象大论》曰:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝”,《素问·六节藏象论篇》言:“肝者……为阳中之少阳,通于春气”,肝乃厥阴风木之脏,应于春气,主升发之气,喜条达而恶抑郁。林氏遵《内经》之旨认为上升之气,均自肝出,并指出肝木“不受遏郁,郁则经气逆”[2],肝气郁结,气机阻滞,不通则痛,发为胁痛;筋脉不利,气阻于阴部,发为疝气。李东垣于《脾胃论·脾胃盛衰论》中道:“所胜妄行者,言心火旺能令母实,母者,肝木也,肝木旺则挟火势,无所畏惧而妄行也,故脾胃先受之”[3],由此可知,肝气横逆易克脾土。木郁克土,脾胃郁遏,清气下陷,浊气上泛而嗳气,清浊不分则发为飧泄,脾气不运则胀;肝气犯胃,胃失和降,则致呕吐。

1.2 肝火 相火内寄肝胆,火性升发,木郁则气聚于内,朱丹溪有言“气有余便是火”,林氏亦在《类证治裁·诸气论治》篇中指出:“以气本属阳,有余便是火”,故知木郁日久易化火,且火症多变,林氏谓之“为吞酸胁痛,为狂,为痿,为厥,为痞,为呃噎,为失血,皆肝火冲激也”[2]。肝火冲逆,扰于心神,则发为狂;火热燔灼津液,四肢筋脉失养,则发为痿证;肝火上炎,气血并走于上则致厥;火盛迫血妄行则失血;肝经布胁肋,肝郁化火,肝脉不畅则致胁痛;肝火犯胃,胃气上逆而发为呃逆,肝胃郁热则发为吞酸;肝气不疏,肝火炼液成痰,痰气阻塞食道,则噎。

1.3 肝风 《类证治裁·肝气肝风肝火论治》谓:“风依于木, 木郁则化风,为眩,为晕,为舌麻,为耳鸣,为痉,为痹,为类中,皆肝风震动也”[2],风为阳邪,具有升发,向上的特性,与肝同气相求,肝郁气结,耗伤肝血,血虚而风动,或因肝郁化火,邪热内盛,化为肝风。《素问·至真要大论》言:“诸风掉眩,皆属于肝”,指出内风之证与肝密切相关。《素问·阴阳应象大论》说:“风胜则动”,又有刘河间谓“风气甚,而头目眩运者,由风木旺,必是金衰不能制木,而木复生火。风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转”,指出肝风易上扰巅顶而发为眩晕;《临证指南医案·中风》华岫云按:“肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起”[4],肝风内动,挟痰上蒙清窍,可出现口眼歪斜,半身不遂,语言謇涩等症状;肝主筋,肝经热盛动风,筋脉失和又可导致痉证。

2 肝气肝火肝风治疗

林氏在《类证治裁·肝气肝风肝火论治》篇记录了肝气、肝火、肝风引起的诸多病症,附上常用药方,并列举临证医案,具有临床实用价值。

2.1 治疗原则 《素问·藏气法时论篇》道:“肝苦急,急食甘以缓之”,“肝欲散,急食辛以散之。用辛补之,酸泻之”,提出治肝三法,即甘缓、辛散、酸收,为肝病的治疗开辟了蹊径。林氏深谙其道,仿经之旨,提出治疗肝病的原则,即“大抵肝为刚脏,职司疏泄,用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和”,“肝为刚脏,必以柔济之,乃安也”,“因肝为刚脏,法当柔以软之,甘以缓之”,皆在强调治肝用药宜柔宜和,以顺其体阴用阳之性,使疏泄功能正常而诸症皆除[5]。如肝阴虚时,林氏指出忌用桂心,因其性辛热刚烈易损肝阴;勿用蒺藜、青皮,虽能疏肝又可伐肝。肝藏血其体阴柔,主疏泄其用阳刚,刚柔相济,久视、劳倦等易伤阴血,阳无阴制,则血燥而肝急,林氏谓“必得肾水以滋之,血液以濡之,味取甘凉,或主辛润”[2],常用熟地、枸杞、枣仁、当归、阿胶、麦冬、生地等药养肝体以遂肝条达之性;平素情志不舒、久病等易致肝疏泄有余,阳亢无制,化火化风,变生诸症,林氏指出“必需介属以潜之,柔静以摄之,味取酸收,或佐酸降,务清其营络之热,则升者伏矣”[2],常用牡蛎、鳖甲、白芍、五味子等药养肝体以复其疏泄。

2.2 肝气治法 《类证治裁·郁症论治》篇言:“凡病无不起于郁者,如气运之乖和也,则五郁之病生”[2],肝气郁滞,失其疏泄,诸症可生。经言“木郁则达之”,张介宾注:“达,畅达也。凡木郁之病,风之属也,其脏应肝胆,其经在胁肋,其主在筋爪,其伤在脾胃、血分。然木喜条畅,故在表者当疏其经,在里者当疏其脏,但使气得通行,皆谓之达”,故所谓达之意在使经络脏腑气机通畅。

林氏在该篇列举了治疗肝气常用方剂。秉承《内经》之意,指出治肝气宜顺肝之性,则郁者舒矣,方药以《太平惠民和剂局方》逍遥散疏郁为先。治疗肝气喜用辛散理气之药,是宗食辛散肝之法,并指出肝气因情志而起者,“宜娱情善调,不宜专恃药饵”。因怒动肝,以小柴胡汤加山栀、青皮疏肝清火;嗳气者,以代赭旋复汤降气;呕而胀满,以三因七气汤加枳壳、木香行气开郁;肠鸣飧泄,以人参安胃散加半夏曲泄木安土;疝肿硬,以橘核丸加减行气软坚。

在“肝气脉案”载一何氏女性因肝郁而病,肝郁失畅,循经上扰巅顶出现头项作胀,肝气乘脾,脾失健运,湿邪内生而腋下湿,痰浊郁而化酸,气郁不行血络滞而感肌肉刺痛,冲任受阻,血海不能按时满溢而月经后期,林氏以“疏肝,佐以渗湿”为法,予“浓朴、香附、郁金、白芍、茯苓、金橘皮、山栀、钩藤、当归须,三四服诸症减”[2],所用香附、郁金疏肝理气,钩藤平肝,白芍、当归须养肝体助肝用使气血畅行,茯苓、金橘皮、厚朴、山栀健脾理气渗湿。木气乘土,清阳不升故时肠鸣泄泻,林氏虑其形肥阳易虚,前方去郁金、山栀,避之性寒伤阳,加制半夏、炒白术、薏米、炙甘草扶脾土,纵观用药注重理肝气,补脾气,无过散之舆。

“肝气脉案”记载验案较多,限于篇幅,不一一列举,笔者对其余病案治疗进行总结如下。肝郁致胁痛、头胀,以疏肝为法,选用旋覆花、降香、香附、郁金等;肝郁致胃壅胀,以通镇为法,用郁金、厚朴、苏梗、代赭石、石决明等;肝气乘脾致肠鸣泄泻或噫气、常欲入厕,以培土抑木为法,药用香附、降香、白芍、木瓜、制半夏、炒白术、薏米、青皮、炙甘草等;肝气上乘阳明致食下呕吐、胸胁满闷,以泄肝安胃为法,药用吴茱萸、川楝子、香附、茴香、茯苓、生姜、干姜、半夏曲、苏梗等;若肝胃不和,腑气不通,常加用瓜蒌仁、杏仁、苏子润肠降腑;忧思菀结,损动肝脾,以酸泄通降为法,用白芍、木瓜、牡蛎、枳壳、橘皮等;肝郁阻肺、痰气阻塞,以疏肝利肺为法,药用山栀、川芎、醋香附、杏仁、贝母、枳壳等;肝郁日久,浊瘀内滞,以辛温泄浊为法,药用吴茱萸、姜半夏、陈皮、延胡索、姜厚朴、茯苓等,寒重加桂枝、炮姜、草果、椒目等。肝郁日久,肝阴已亏,用甘润柔剂,如阿胶、鸡蛋黄、白芍、甘草、枣仁、当归、饴糖。

2.3 肝火治法” 火邪属阳,其性炎上、燔灼、耗气伤津、生风动血。肝旺而火热冲激,病症丛生,亟需清之。《素问·至真要大论篇》中有云:“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之”,张介宾对此注:“热为火气,水能制之,故宜治以寒,佐以甘苦,甘胜咸,所以防威之过也。苦能泄,所以去热之实也。热盛于经而不敛者,以酸收之,热郁于内而不解者以苦发之”。因此治肝火并非局限于苦寒直折,还包括咸寒清热、苦辛散热、酸敛阴气等,林氏多以介属之类、柔静之品、酸收或酸降之药配伍以清热。

林氏在附方中列举了10首用于治疗肝火的方剂。肝火实证,吞酸胁痛,以清肝为法,选用左金丸、抑青丸。左金丸中黄连苦寒,乃“实则泻其子”之意,泻心火以蕴其肝火,吴茱萸辛以散肝郁,苦以降逆,两药合用清肝火而无凉遏之弊,抑青丸亦用苦寒而清肝火;肝火致气阴两伤而有胁痛引腰背、汗泄之症,以甘酸化阴为法,用甘草、柏子仁、杞子、枣仁、阿胶、牡蛎、木瓜、生白芍、五味子、鳖甲、金橘皮养阴柔肝;痛久入络,旋复花汤加当归须、丹皮、延胡、桃仁疏肝通络;肝胆湿热炽盛,邪扰两胁则胁痛剧烈累及腰背,筋脉失养而筋痿,火热破血妄行而尿血,用龙胆泻肝汤清肝火、利湿热;“火盛狂躁,胸痞咽阻便秘”,以当归龙荟丸泻火通便;肝火日久精血津液耗伤,肢体筋脉弛缓,软弱无力,以“虚则补其母为法”,虎潜丸去锁阳以养精血。 肝火内郁致厥,用四逆散透邪解郁;肝火犯胃,气聚不降致痞,用半夏泻心汤消痞;肝火犯胃致呃逆,用橘皮竹茹汤清热降逆;肝火迫血致吐衄失血,犀角地黄汤加山栀、藕汁清热止血。

“肝火脉案”载一赵氏患者“胁痛,脉洪耳鸣,时呕胀腹痛”,林氏辨其证属“肝火焮腾,浊瘀不肯泄降”,治疗“仿栀萸汤,山栀(姜汁炒)、黄连(吴茱萸汁炒)、白芍、牡蛎(生杵)、丹皮、金橘皮”[2],肝火炽盛,火热扰胁故痛;肾开窍于耳,肝肾同源,肝火上攻,故耳鸣;肝火冲胃,中气运行不利,故呕吐、腹胀、腹痛。用山栀、黄连、丹皮苦寒清肝,牡蛎咸凉降火,白芍酸甘柔肝阴,橘皮苦辛理气,诸药共用柔而伏火,火降则浊瘀泄,药后即效。

2.4 肝风治法 《临证指南医案》曰:“肝为风木之脏,相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之,则刚劲之质得为和柔之体,遂其条达畅茂之性,何病之有”[4],肝脏平和与他脏发挥正常生理功能密切相关,一脏有病,均可累及肝,使风木动摇,故肝风内动病机复杂。

林氏详于辨证并列举出了治疗方药。肝阳化风见巅顶头痛头晕,目眩耳鸣,心悸心烦,非有风可散,详辨其因:因“营液内虚,水不涵木”所致,以滋液和阳为法,用复脉汤去姜、桂,或用熟地、白芍、枸杞子、茯神、枣仁、炒甘菊、霜桑叶、牡蛎、石斛、五味;因“肾虚阳浮”,水不生木,以补肾养肝为法,用阿胶、龟甲、淡菜、青盐、牛膝、萸肉、熟地、磁石;因“土弱木乘”,木旺化风,以缓肝益胃法,用酸枣仁汤去川芎,加人参、山药、小麦;因“五志过极,阳亢阴衰”引动肝风,致舌麻肢痹,筋惕肉瞤,以柔润熄风法,用河间地黄饮子去桂、附、巴戟、菖蒲;因肺金不降,肝气不平,“火风上郁,头重脘痹”,则需清金肃降,用杏仁、鲜菖蒲根、栝蒌、钩藤、菊叶、薄荷;因年高肾水亏虚,肝风肝火易升,上扰清窍则头晕,阴不润肠则便秘,以壮水滋燥为法,用还少丹去杜仲、巴戟、楮实、茴香,加桑叶、黑芝麻、柏子仁、炒甘菊、茯神、牡蛎;因“阳明络虚”,风火窜扰,食少知饥,林氏以人参、山药、炙草、牡蛎、枣仁、茯苓、白芍、南枣填补阳明。若阳亢阴微,因于肝火,用左金丸清泻肝火;因肾阴虚火,用黄柏丸、坎离丸清热泻火;阴虚至极,用滋阴降火汤。综上林氏肝风治法,可概括为滋液和阳、滋阴熄风、柔润熄风、清金平木、培土缓肝五法。肝阳化风,温性、热性药易助风火,故林氏在治疗肝风时避免使用此类药,如生姜、桂枝、肉桂、附子、巴戟天、茴香等,而多用熟地、山药、枸杞、白芍、萸肉、枣仁、炙甘草等酸甘柔润之品益阴;用桑叶、菊花、钩藤等平肝熄风;用牡蛎敛阴潜阳。“肝风脉案”中载一患者因烦劳后出现“两太阳刺痛,耳鸣口干,寒热不寐,自汗便泻,下元疲乏,脉模糊”。经言“烦劳则张”,《灵素节注类编》说:“若烦劳不息,则阳气鸱张,化为邪火,火炽则水耗,水者,精血所由生也,其水渐耗,而至精绝不生”,患者烦劳过度,肾阴亏耗,阴不制阳,阳亢化风,以熄风镇阳为法,用牡蛎、枸杞、熟地炭、白芍、五味子滋肾水、养肝阴、潜肝阳,菊花、荷叶平肝熄风,茯神补气解乏;服药后症状减轻,脾肺不足故有纳差微嗽,于前方加甜杏仁、潞参、莲、枣以益脾肺;该症非唯一日所就,正所谓“丸者缓也”,林氏用“牡蛎粉、淡菜、首乌、熟地、杞子、牛膝(酒蒸)、五味(焙)、阿胶(水化),和炼蜜丸,以滋填下元,匝月而愈”[2]。又载一患者郁怒扰动肝阳,内风挟痰火上冒,突然头摇手战,目闭耳鸣,晕厥身冷,林氏以淡青盐汤降风火急救,后用牡蛎、钩藤、山枝、桑叶、白芍、茯神、菊花以清肝熄风,最后以镇补肝阴之法收尾,用熟地黄、枸杞、石斛、炒枣仁、炙龟板、牡蛎粉、磁石。

2.5 见肝之病,知肝传脾 林氏深谙仲景“见肝之病,知肝传脾”思想,治疗肝病过程中注意顾护脾胃,在脉案中有多个病案记载了肝病传脾及相关症状,如“肝木乘土”“乘脾则痰浊化酸”“平昔肠鸣,必倾泻乃爽,亦木气乘土之咎”“木气犯土,水浊不降”“肝气上升……犯脘倾液而出”“肝久失畅,经隧痰气阻塞,致肺胃不主升降,痞嗳吞酸”“肝邪乘胃,胃气失降则胀壅,肝阳上升则呕痛”等。在治肝基础上,林氏善于兼顾调理脾胃,以恢复脾胃纳化功能:甘凉养胃阴,以石斛、麦冬、甘草生胃津,兼用茯苓健脾;木乘土位,以抑肝扶脾为法,用制半夏、炒白术、薏米、炙草健运脾气;肝气犯胃,气逆而呕,用生姜、半夏曲降逆止呕;肝气逆而胃浊踞,用姜半夏、橘白、苏梗、枳壳、煨姜理气宽中,安胃降浊,若水浊不降,以苦降逆、以辛泄浊法治之,用厚朴、干姜、吴茱萸、枳壳、半夏曲之类;土受木侮,先柔肝,后用潞参、茯苓、白芍、山药、炙草、砂仁、诃子肉、粳米、枣肉益气健脾,促脾纳化;烦劳日久,肝疏泄失常,肺脾气机失调,不食而咳,常加用甜杏仁、潞参、莲子、枣肉同调脾肺;运脾利湿,多用生白术、茯苓、半夏、炙草、炒苡仁,以防过散之虞;治疗肝火,清法不拘泥于苦寒,可用咸寒等法;治肝风善用滋液和阳、柔润熄风等平和治法,同时注重顾护脾胃,这些宝贵经验,值得医家临床学习和运用。

3 结语

林氏立足于肝的生理特点,列举了诸多因肝的生理功能异常所致的病症,肝郁不疏则肝气滞,日久可郁而为火,肝阴易亏,肝阳易亢,内动生风。治疗上总体遵循“肝为刚脏,用药宜柔宜和”的原则,治疗肝气虽用辛散理气之品,但兼顾补脾气,以防过散之虞;治疗肝火,清法不拘泥于苦寒,可用咸寒等法;治肝风善用滋液和阳、柔润熄风等平和治法,同时注重顾护脾胃。这些宝贵经验值得医家们进一步研究,更好地应用于临床。