陈佳慧 马重阳 徐 甜 厉 赢 王雪茜 程发峰 王庆国△

1.北京中医药大学东直门医院 (北京, 100700) 2.首都医科大学中医药学院 3.北京中医药大学中医学院

《黄帝内经》曰:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉”,脾位中央以灌四傍,胃为五脏六腑之大源,脾胃的生理功能体现在主司水谷运化和调节气机升降两方面,既为生命活动提供了物质基础,又为脏腑间物质信息交换增添了动力,对于维持生命系统的稳态具有重要作用。张仲景继承并发展了《内经》重视脾胃的思想,在《金匮要略·脏腑经络先后病》中提出“四季脾旺不受邪,即勿补之”,又强调“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,将“治肝实脾”的理论指导临床遣药处方。本文旨从“肝脾相关”与“肝胃不和”的角度出发,进一步探讨张仲景从脾胃治疗肝病的证治规律和学术思想。

1 从脾胃论治肝病的理论基础

1.1 肝脾相关 《难经正义》言:“中焦在胃中脘,以其包肝裹胃也”[1],肝脾同居中焦,位处膈下,共生血气。脾主运化,为中焦气机升降之枢纽,肝主疏泄,肝气疏通则气机条畅;脾主统血,并参与了血液的化生,肝为血海,主藏血,肝脾相辅相成,则气血津液生化有源,输布有序。肝在五行属木,脾属土,《素问·五脏生成》载:“脾之合肉也……其主肝也”,《素问·宝命全形论》云:“木得金而伐……土得木而达”,根据五行生克规律推演,肝脾可能存在一种直接关系(木克土),以及3种间接关系(木生土、土生木和土克木)。由于五行学说模型尚属于理想化的规则网络,推演出的关系仍需真实世界的验证。

肝脾生理上相互联系,病理上相互影响。早在《内经》时期,先贤们就提出了“肝病治脾”的间接治疗原则,并验之临床,例如《素问·刺法论》所云:“假令壬午,刚柔失守……三年大疫,当刺脾之俞”,又如《难经·七十七难》曰:“所谓治未病者,见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪”。张仲景在《内经》、《难经》的基础上,一方面确立了脾系症状的肝源性病机,如《伤寒论》108条:“伤寒腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也”,另一方面将“肝病治脾”思想应用于临床,极大地丰富了肝脾相关理论内涵。脾病亦可反作用于肝而致肝病,如《素问·气厥论》载:“脾移寒于肝,痈肿筋挛”、“脾移热于肝,则为惊衄”。《金匮要略》中“谷疸”、“酒疸”皆因饮食不节,脾气自伤,湿热内蕴,熏蒸肝胆所致,同样是脾病传肝的典型例证。“肝脾相关”理论经过后世医家的不断补充完善,可分为肝病传脾(肝盛乘脾、肝虚传脾)和脾病及肝(土虚木乘、土反侮木)[2]。

1.2 肝胃不和 脾胃以膜相连,太阴阳明为之表里,胃为五脏六腑之海,脾为胃行其津液,因此肝胃关系可看做是肝脾关系中的一部分。《素问·太阴阳明论》言:“阳道实,阴道虚”,阳明病多实,太阴病多虚,脾以升为健,胃以降为和,可见脾胃相互为用,但又存在不同的病变特点,“肝脾相关”与“肝胃不和”尚需分而论之[3]。从经络循行角度而言,足厥阴肝经挟胃、属肝、络胆,足阳明胃经属胃、络脾,表明肝胃可通过足厥阴肝经直接相连,肝脾胃三者相互络属,沟通于机体内外。生理功能上,肝主升发,胃主纳降,升降相因,从而维持气机正常运动。病理上,同样在“木克土”理论的指导下,《素问·阳明脉解》云:“阳明者,胃脉也,胃者土也,故闻木音而惊者,土恶木也”,《素问·六元纪大论》记载了肝病及胃的典型案例“木郁发之,民病胃脘当心而痛”,《灵枢·五邪》言:“邪在肝,则两胁中痛……取之行间,以引胁下,补三里,以温胃中”,提出了针刺胃经以治肝病的法则。

肝为体阴用阳之脏,多气少血,与厥阴为表里;胃为阳明之腑,多气多血,与太阴为表里。《灵枢·本输》云:“大肠、小肠,皆属于胃,是足阳明也”,胃与肠位置相邻、经脉相连,存在递相资生的关系[4]。因此,笔者认为,正确理解肝胃的关系和张仲景的肝胃观,可从少阳阳明入手,并将胃肠看做一个整体。《伤寒论》中除少阳病有脾胃受邪的喜呕、不欲饮食等表现外,少阳病与阳明病能相互传变,既有阳明传少阳的循经传,也有少阳传阳明的越经传,还有少阳阳明并病,如《伤寒论》229条:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之”。后世医家叶天士在《临证指南医案》中提出“治肝不应,当取阳明,制其侮也”,并指出“肝病治胃,是仲景法”,可窥得张仲景对肝胃关系的理解。

2 从脾胃探析张仲景的肝病证治规律

2.1 补脾和胃治肝病 小柴胡汤作为和解少阳的代表性方剂,集中体现了张仲景肝脾同调、肝胃同治的治肝思想。方中柴胡、黄芩相配伍,既能疏少阳之气郁,又能解少阳之热;半夏、生姜和胃化饮,人参、甘草、大枣甘温实脾,补脾和胃以防肝病传变。值得注意的是,《神农本草经》记载柴胡“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚”,黄芩“主诸热黄疸,肠澼,泄利”,提示二者的治疗靶位可能也包含胃肠[5]。四逆散同样是在肝脾同治思想指导下创制的方剂,方中柴胡、芍药辛开酸收,调畅气机,并调肝体与肝用;柴胡、枳实升降相因,斡旋气机于内外;芍药、甘草酸柔甘缓,枳实、甘草行气破气,为“疏平肝气,和降胃气之通剂”。四逆散方证本是为少阴阳郁、枢机不利而设,后世医家从“肝胃不和”立论,不仅极大地扩展了四逆散的应用范围,更是在四逆散调肝理脾的基础上,灵活加减,创制了如逍遥散、柴胡疏肝散、疏土汤等新方。

《伤寒论》97条:“脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”,木病及土,中焦气机逆乱,可致腹痛或呕吐等脾胃症状。小柴胡汤方后加减证:“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”,张仲景在小柴胡汤基础上去黄芩、加芍药,芍药、甘草相配,酸生肝、甘补脾,寓肝脾同治之意。《金匮要略·妇人产后病脉证并治二十二》:“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”,尤在泾引元代赵以德的观点,认为本条方证是脾土为木邪所客,谷气不举,湿气下流而腹痛。“顺其性者为补,逆其性者为泻”,因此方中重用芍药以泻肝木,配伍当归、川芎养血柔肝,同时基于脾虚生湿所致腹痛的病机,用白术、茯苓、泽泻三药健脾渗湿,使肝脾相和,气机调顺。

2.2 温脾益胃消水饮 《伤寒论》147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”柴胡桂枝汤衍生于小柴胡汤的一个重要加减:“胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蒌实,若渴者去半夏”,提示邪在少阳,伤津不可用半夏,因半夏燥湿力强,不呕表明未伤及胃腑,宜滋养胃阴。本条中,因汗下后,邪传少阳,导致人体气化失常,津液不布。本证既有津液虚损,又有水液代谢障碍,出现胸胁满微结、小便不利、口渴等症状。刘渡舟教授据此提出阴证机转的概念,即本方的使用要抓住肝病传脾、由热转寒、由阳入阴的转折点[6]。方中柴胡、黄芩清解少阳郁热,干姜、桂枝、炙甘草温补脾阳,含“病痰饮者,当以温药和之”之意,并配伍栝楼根生津益胃,牡蛎收敛固津,补充机体津液之不足,恢复津液输布的正常秩序。

此外,特殊情况下单纯温脾建中也有肝病实脾之意,如《伤寒论》100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先予小建中汤;不差者,小柴胡汤主之”。浮取而涩为气虚血少,沉取而弦为少阳本脉。少阳太阴合病,以中焦虚寒为主,先予小建中汤温中补虚,方中重用饴糖,佐甘草、大枣,甘缓建中,脾旺则不受邪。若行实脾之法后,少阳邪气仍未尽去之时,再与小柴胡汤和解少阳。

2.3 降胃下火泄肝热 少阳为枢,易兼他经邪气,邪入太阴则从寒化,邪入阳明则从热化。少阳邪热波及阳明,干犯于胃肠,会出现呕吐、下利、心下痞等表现,如《伤寒论》103条:“太阳病,过经十余日,反二、三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡,呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈”,165条:“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐下利者,大柴胡汤主之”。大柴胡汤组方时将小柴胡汤中人参、甘草去之,以防加重少阳郁热,同时增加了芍药敛肝,大黄、枳实通降胃肠以解肝热。可见张仲景在治疗少阳热化证时,降阳明以达到清肝热的治疗思路。

类似治法还可见于白头翁汤证、黄芩汤证。《伤寒论》371条:“热利,下重者,白头翁汤主之”,373条:“下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之”。热利是肝热下移阳明之象,方中白头翁、秦皮清热凉肝止痢,黄连、黄柏既能清湿热,又能厚肠胃、降阳明。《伤寒论》172条:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之”,黄芩汤证乃少阳胆热波及阳明,胃气上逆或大肠传导失职所致,全方配伍共起清胆热、降胃逆、止呕痢之效。

2.4 和胃化饮平肝逆 《伤寒论》243条:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之”,378条:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”。吴茱萸汤证属肝胃虚寒,浊阴上逆,方用吴茱萸暖肝温胃,生姜重用和胃化饮,并加入人参、大枣健脾益气,以解肝经上冲之气。若在此基础上厥阴经脏同寒,如第352条所述:“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”,此乃肝胃沉寒久冷所致。张仲景将吴茱萸汤和当归四逆汤合方加减,以暖肝和胃、养血温经,并取清酒作为煎药溶剂,增加散寒通络之效。

此外,《金匮要略》记载了因惊恐恼怒、肝郁化热,而致冲气上逆的情况。“奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之”,奔豚气发于肝,故方中用甘李根白皮、黄芩清肝经郁热,芍药、当归、川芎养血柔肝。肝木发病,土气受郁,因而选用入阳明胃经的葛根以通津液,半夏、生姜和胃降逆化饮,土能制水,则冲逆自解。

3 小结

“肝脾相关”与“肝胃不和”的认识肇始于《内经》、《难经》,医圣张仲景继承前人肝脾、肝胃理论,在肝病的治疗中,极其重视调理脾胃。笔者通过整理和分析《伤寒杂病论》中有关肝病证治条文,归纳总结了4个张仲景的肝病证治规律,分别是“治肝当先实脾”思想指导下的补脾和胃法和温脾益胃法,以及从“肝胃不和”角度出发的降胃下火泄肝热和和胃化饮平肝逆两法。此外,其他肝病中的治疗也体现了张仲景顾护脾胃的治疗原则,如黄疸的证治中,张仲景认为黄疸的成因是瘀热在里,责之阳明,湿热发黄者以大黄、硝石通腑泄热,寒湿发黄者用温药健脾燥湿等。张仲景“肝病实脾”的治肝思想被后世医家奉为金科玉律,并进一步发挥演绎出了“肝木旺故脾胃先受之”、“见肝之病当先顾胃阴”、“古人制肝补脾,升阳散郁,皆理偏就和为治”等调脾胃治肝病理论,极大地丰富了中医肝病的理论内涵和治疗方案。