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白云阁藏本《伤寒杂病论》厥阴篇讲解(一)第一部分:版本文献

2013-03-02

中国中医药现代远程教育 2013年9期
关键词:伤寒杂病论证治杂病论

张 炜

(1河南省南阳市中医院,南阳473060;2南阳市中西医结合儿童医院,南阳473060)

白云阁藏本《伤寒杂病论》厥阴篇讲解(一)第一部分:版本文献

张 炜1,2

(1河南省南阳市中医院,南阳473060;2南阳市中西医结合儿童医院,南阳473060)

白云阁藏本;伤寒杂病论;厥阴篇

《伤寒论》厥阴篇是学习仲景学说的一大障碍,以至于近人陆渊雷先生说“厥阴病篇竟是千古疑案”,“无可研索”,甚至否定厥阴病的存在和厥阴篇的真实性,因为他还说“少阴太阴之外,更无厥阴也”[1]。这显然是错误的。但他的观点却引起了自民国以来对厥阴篇、厥阴病的大讨论,至今不衰。

导致厥阴篇、厥阴病大讨论的原因是历史留下的。我们只能猜测,一是仲景《伤寒杂病论》曾经散佚,现在通行的《伤寒论》和《金匮要略》已经不是仲景《伤寒杂病论》的原貌,先后经过王叔和、成无己、林亿等诸多前贤的编撰,被割裂删除者有,被增添加注的有,原文与注文混淆的有,错讹散失的有,顺序颠乱的有(详见《伤寒杂病论》谱系图),使后人莫衷一是,仲景距今已近1800有年了,难以避免。二是被尊崇的宋版《伤寒论》也很难见到,现行的《伤寒论》教材又删去了“辨厥阴病脉证并治”标题下的“厥利呕哕附”五个小字,更使人在研读过程中更感迷惑。三是主流学派对厥阴病、厥阴篇的解释模糊不清,让人看了书明白,遇到病模糊,厥阴病、厥阴篇的理论不能很好在临床上使用,没有实践的体验,就会有理论的上歧义。四是珍贵的白云阁藏本《伤寒杂病论》(以下简称白本)没有引起主流学派足够的重视,甚至嗤以伪书,然而白云阁藏本《伤寒杂病论》是仲景第十二稿[2],由仲景第46代孙张绍组所藏,并于光绪二十年传与桂林左盛德,书中桂林左盛德序云:“余闻吾师张绍祖先生之言曰:‘吾家伤寒一书,相传共有一十三稿,每成一稿,传抄殆遍城邑,兹所存者为第十二稿,余者或为族人所秘,或付劫灰,不外是矣;叔和所得相传为第七次稿,与吾所藏者较,其间阙如固多,编次亦不相类,或为叔和所篡乱,或疑为宋人所增删,聚讼纷如,各执其说;然考晋时尚无刊本,犹是传抄,唐末宋初始易传抄为刊刻,遂称易简,以此言之,则坊间所刊者,不但非汉时之原稿,恐亦非叔和之原稿也’”,其内容涵盖了通行的宋版《伤寒论》和《金匮要略》,是伤寒杂病合编,研读白本,对理解厥阴篇、厥阴病很有帮助。

要读懂厥阴篇,首先理解厥阴、厥阴病的概念。

1 厥阴、厥阴病

何为厥阴?

厥在厥阴篇有个含义,一是厥阴之厥,厥阴之厥,极也,尽也。二是病名厥证之厥,即“厥者,手足逆冷是也”。

厥阴的含义或者特性有四:

一是阴气最少,两阴交尽,谓之厥阴。《素问·至真要大论》云:“厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也”,两阴就是太阴和少阴,两阴发展到了尽头那就是厥阴。太阴称“三阴”,少阴称“二阴”,厥阴为“一阴”,为三阴之终尽。

二是阴阳之枢。“一阴至绝,作晦朔”(《素问·阴阳类论》)。晦,指阴历每月最后的一天,月体的月光最暗,是月魄(月体无光之处叫月魄)满之时。朔,是阴历每月的初一,月体又将生出一线光明的开始。月体生出一线光明,叫作“哉(开始)生明”(《周书·武成》)。从月魄满到哉生明,就是阴尽阳生。朱肱也说“夫阴尽为晦,阳出为朔,厥阴者,以阴尽为义也”(《类证活人书卷一》),张景岳进一步又曰“阴阳消长之道,阴之尽也如月之晦,阳之生也,如月之朔,既晦而朔,则绝而复生”,由晦到朔,很形象地描绘出厥阴是阴阳的转折点,含有阴尽阳生,阴中有阳之意[3],即所谓“厥阴者,两阴交尽,阴之极也,阴极阳生”(清·张锡驹《伤寒论直解·卷五》),说明两阴交尽而衰变之厥阴,包涵有阴气主退,物极必反,阳生于阴,阴中有阳之意[4],由阴转阳,阴阳之枢,所以厥阴第二个概念就是主“阴阳之枢”。但是,此时的“阴”是衰弱的阴,此时的“阳”是微弱的阳。

由上可知,在阴阳消长转化过程中,厥阴处于阴尽阳出、阴中含阳的特殊阶段。所谓厥阴,是自然界与人体阴尽阳生、衰阴弱阳的一种状态。

厥阴病的特征,也就与阴尽阳生、衰阴弱阳的特性有关。决定了厥阴病的主要证候表现为寒热错杂[5],阴阳两虚。

图 《伤寒杂病论》谱系图

三是两个脏腑经络体系,即足厥阴肝经和肝脏,手厥阴心包经和心包。厥阴病的问题也就集中在足厥阴肝经和肝脏,手厥阴心包经和心包。

四与少阳相表里。《素问·血气形志》“少阳与厥阴为表里”。少阳主“表里之枢”,在临床上有一个特征性的症状——“往来寒热”,又叫“寒热往来”,就是一会儿寒,一会儿热。这是具有少阳病特点的症状。“厥阴者,两阴交尽,阴之极也,阴极阳生”(清·张锡驹《伤寒论直解·卷五》),说明厥阴为“阴阳之枢”,其临床表现之一就有厥热往来,也就是一会儿凉,一会又发热,即“厥热胜负”,因为“甲子夜半少阳起,少阳之时阳始生”。

何为厥阴病?

到现在为止,也没有一个令大多数人满意的答案。因为厥阴篇的争论还没有结束。查了不少《伤寒论》参考书,没人给它下个定义,《新编简明中医辞典》的解释是:“病名。《伤寒论》六经病之一。厥阴属肝,为三阴之尽,与少阳相表里,秉风木而内寄相火,下连寒水,为乙癸同源,是伤寒六经传变的的最后阶段,也是患者阴阳寒热、出生入死的紧要关头。其主要病机为阴阳消长、邪正进退,临床特征表现为寒热错杂,主要有上热下寒与厥热胜复两种情况。”[6]

如果要下一个定义,作者认为应该是:是发生于厥阴经及其与之相关的脏腑的疾病,主要病机是由于肝肾阴虚、脾肾阳虚所致的寒热错杂的虚弱病证,临床特征是“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之,利不止”。

2 白云阁藏本《伤寒杂病论》厥阴篇的内容

相传张仲景《伤寒杂病论》共有十三稿,王叔和所见是第七稿,白本为第十二稿[2]。一部书经过不断完善,更合理更丰富。白本厥阴篇的内容,自然也远远超出宋本《伤寒论》、《金匮要略》的内容。

2.1 白云阁藏本《伤寒杂病论》厥阴篇,涵盖宋本《伤寒论》和《金匮要略》的相关内容

2.1.1 经文丰富对照宋本《伤寒论》[7]和宋本《金匮要略》[8],白本厥阴篇共载经文77条,其中53条见于宋本《伤寒论》厥阴篇,宋本《伤寒论》厥阴篇也只记载了53条,有20条散见于宋本《金匮要略》,另有4条是宋本《伤寒论》和《金匮要略》所没有记载的条文。见表1。

表1 白云阁藏本《伤寒杂病论》经文统计

这四条如下,其中关于下利的三条,一是下利患者虚火上浮的预后和治法,二是下利患者血虚的治法,三是明确提出“疫利”的概念、病因病机和治法。关于石淋的一条,明确指出石淋的症状、病机和治法。

①“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,人参附子汤主之;不差,复以人参干姜汤与之”。

②“下利,其人虚极者,白头翁加阿胶甘草汤主之”。

③“便脓血,相传为病,此名疫利。其原因,于夏而发,于秋热燥相搏,逐伤气血,流于肠问,其后乃重,脉洪变数,黄连茯苓汤主之”。

④“小便痛,下如粟状,少腹弦急,痛引脐中,其名曰淋,此热结在下焦也,小柴胡加茯苓汤主之”。

2.1.2 特有方剂8首白本厥阴篇的方剂,涵盖宋本《伤寒论》和《金匮要略》的相关内容,但又有8首方剂未见于宋本《伤寒论》和《金匮要略》的全书中,这些处方颇具古意。见表2。

表2 特有方剂8首

如厥证4首:

当归四逆加人参附子汤【当归三两、桂枝三两(去皮)、芍药三两、细辛三两、甘草二两(炙)、木通二两、大枣二十五枚(劈)、人参三两、附子一枚(炮去皮破八片)】;

当归四逆加吴茱萸生姜附子汤【吴茱萸二升、生姜半斤、附子一枚(炮去皮破八片)、当归三两、桂枝三两(去皮)、芍药三两、细辛三两、甘草二两(炙)、木通二两、大枣二十五枚(劈)】;

人参附子汤【人参二两、附子一枚、干姜二枚(炮)、半夏半升、阿胶二两、柏叶三两】;

人参干姜汤【人参二两、附子一枚、干姜三两、桂枝二两(去皮)、甘草二两(炙)】;

下利3首:

白头翁加阿胶甘草汤【白头翁二两、甘草二两、阿胶二两、黄连三两、黄柏三两、秦皮三两】;

柏叶阿胶汤【柏叶三两、阿胶二两、干姜二两(炮)、牡丹三两】;

黄连茯苓汤【黄连二两、茯苓三两、阿胶一两半、芍药三两、黄芩三两、半夏一升】;

淋证1首:

小柴胡加茯苓汤【柴胡半斤、黄芩三两、人参二两、半夏半升(洗)甘草三两、生姜二两(切)、大枣十二枚(劈)、茯苓四两】。

2.1.3 校勘释疑白本厥阴篇对宋本《伤寒论》厥阴篇的重要校勘有7处,对《金匮要略》的重要校勘有11处。涉及到方剂的10处。

3 对宋本《伤寒论》厥阴篇的校勘

①“伤寒始发热六日,厥反九日而利;凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中;食以素饼*,不发热者,知胃气尚在,必愈;恐暴热来出而复去也。后日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之,而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。”

素饼*:在宋本《伤寒论》厥阴篇为索饼,索饼为今之面条,意也通,但不如素饼更贴切。

②“伤寒,手足厥逆,脉细欲绝者,当归四逆加人参附子汤*主之;若其人内有久寒者,当归四逆加吴茱萸生姜附子汤主之*”。

当归四逆加人参附子汤*:宋本《伤寒论》厥阴篇为当归四逆汤。即当归四逆汤再加人参三两、附子一枚,益气温阳之力更强,更适宜血虚寒厥。

当归四逆加吴茱萸生姜附子汤主之*:宋本《伤寒论》厥阴篇为当归四逆加吴茱萸生姜汤。为当归四逆汤加吴茱萸二升、生姜半斤、附子一枚。

③“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,人参附子汤主之*;不差,复以人参干姜汤与之*”。

人参附子汤主之*;不差,复以人参干姜汤与之*:宋本《伤寒论》厥阴篇,并无“不差,复以人参干姜汤与之”一句,而是“麻黄升麻汤主之”。

④“伤寒,本自寒下,医复吐、下之,寒格,更逆吐、下,麻黄升麻汤主之*;若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之”。

麻黄升麻汤主之*:宋本《伤寒论》厥阴篇此处无此句,而是置于上条“人参附子汤主之;不差,复以人参干姜汤与之”所在位置。

⑤麻黄升麻汤:白本为麻黄二两半(去节)、升麻一两、知母一两、黄芩一两半、桂枝二两、白术一两、甘草一两(炙)。

宋本《伤寒论》多当归一两一分、萎蕤十八铢、石膏、干姜、芍药、天门冬(去心)6味。

⑥下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必圊脓血,柏叶阿胶汤主之*。

柏叶阿胶汤主之:宋本《伤寒论》无“柏叶阿胶汤主之”一句。

⑦通脉四逆汤方*:甘草二两(炙)附子大者一枚(生用)干姜三两人参二两。

宋本《伤寒论》少“人参二两”,“干姜三两”下有“强人可四两”五字。

4 对宋本《金匮要略》的校勘

①伤寒*,哕而腹满,视其前后,知何部下利,利之则愈。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》此条前无“伤寒”二字。

②哕逆,其人虚者,橘皮竹茹汤主之。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》为“哕逆者,橘皮竹茹汤主之”,无“其人虚者”。

③橘皮竹茹汤方:橘皮二斤、竹茹二升、人参一两、甘草五两、生姜半斤、大枣三十枚。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》的橘皮为二升。

④病人呕,吐涎沫,心痛,若腹痛发作有时,其脉反洪大者,此虫之为病也,甘草粉蜜汤主之。

《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》此条为“蛔虫之为病,令人吐涎,心痛发作有时,毒药不止,甘草粉蜜汤主之”。

⑥厥阴病,脉弦而紧,弦则卫气不行,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝,绕脐而痛,手足厥冷,是其候也;脉沉紧者,大乌头煎*主之。

大乌头煎*:《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》为“乌头煎”。

⑦寒疝,腹中痛,手足不仁,若逆冷*,若身疼痛,灸刺诸药不能治者,乌头桂枝汤*主之。

手足不仁,若逆冷*:《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》为“逆冷,手足不仁”。乌头桂枝汤*:处方中乌头有用量“五枚”,《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》为“抵当乌头桂枝汤”,且乌头无用量,显然是《金匮要略》有脱误。

⑧病人睾丸,偏有大小,时有上下,此为狐疝,宜先刺厥阴之俞,后与蜘蛛散。

《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》为“阴狐疝气者,偏有小大,时时上下,蜘蛛散主之”。

⑨消渴,欲饮水,胃反而吐者,茯苓泽泻汤主之。

《金匮要略·在呕吐哕下利病》为“胃反,吐而渴,欲饮水者,茯苓泽泻汤主之”。

⑩茯苓泽泻汤的用法为:右六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

《金匮要略·在呕吐哕下利病》为“内泽泻,再煮取二升半,温服八合,日三服”,其中内泽泻,文理不通,而以白本为优。

⑾小便痛,下如粟状,少腹弦急,痛引脐中,其名曰淋,此热结在下焦也,小柴胡加茯苓汤主之。

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证》为“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中”,且无病机和治疗方法。

10.3969/j.issn.1672-2779.2013.09.001

1672-2779(2013)-09-0001-04

韩世辉

2013-04-03)

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