张成宝，喻德富，余润泽，陈涛，张彪，沈政

安徽省第二人民医院骨科，合肥230000

胫骨髁间棘骨折是一种特殊类型的膝关节损伤，常由运动损伤及交通事故引发，发生率约为0.003%/年［1-2］。因胫骨髁间棘骨折部位特殊，又被称为前交叉韧带（ACL）下止点撕脱骨折［3］。胫骨髁间棘骨折患者常出现类似于ACL 松弛或断裂后膝关节不稳症状，如髁间骨折块较大、骨折再移位或骨折块复位不良时可导致髁间窝撞击，影响膝关节伸直［4］，部分患者治疗不及时，骨折不愈合、延迟愈合、创伤性关节炎发生率较高。手术是胫骨髁间棘骨折的常用治疗手段，传统开放手术创伤大、出血多、术后易出现感染、膝关节粘连僵硬等。随着内镜技术快速发展，关节镜下骨折复位固定已逐渐成为此类型骨折的治疗趋势［5］。内固定术中常见的内固定材料如缝合锚钉、钢丝、爱惜邦缝合线、钛缆、空心螺钉、克氏针、带袢钢板等，固定方式如8字固定、网兜固定、四点固定等，上述固定方法各有特点，但是临床目前尚无统一的、标准的内固定术［6-7］。本研究采用关节镜下双排锚钉固定术治疗胫骨髁间棘骨折患者20 例，取得不错效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016 年10 月—2023 年6 月在安徽省第二人民医院骨科行关节镜下双排锚钉固定术的患者20 例。纳入标准：胫骨髁间棘骨折伴或不伴其他骨折；手术名称为关节镜下胫骨髁间棘复位内固定或关节镜下ACL 下止点撕脱骨折复位内固定术；髁间棘内固定方式为内排锚钉及外排锚钉；临床病例资料完整。排除标准：重度骨质疏松；骨肿瘤等导致的病理性骨折；患侧肢体存在偏瘫，受伤前膝关节功能障碍；开放性骨折；凝血功能障碍如血友病等；髁间棘内固定方式为带袢钢板、空心钉等；关节镜手术中转开放者。患者男10 例、女10 例，年龄15～53（32.20 ± 10.06）岁。骨折部位：左侧6 例，右侧14例；髁间棘骨折Meyers-McKeever-Zaricznyj 分型［8］：Ⅱ型7例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例；受伤原因：摔伤11例，车祸伤6例，重物砸伤2例，运动扭伤1例；受伤至手术中位时间6 d；合并症：胫骨平台骨折8 例，半月板损伤5例，胫骨上段骨折1例，足骰骨骨折1例，腓骨小头骨折1例，桡骨远端骨折1例。

1.2 关节镜下双排锚钉固定方法 麻醉满意后，嘱患者平卧，下肢绑气囊止血带，常规消毒铺巾，接关节镜，抬高患侧肢体，止血带充气。采用膝关节前内、外侧及髌正中切口，连接关节镜器械。依次探查髌上囊、内侧沟、股骨髁间、内侧间室、外侧间室、外侧沟、髌股关节面等。清理关节腔积血，刨刀及射频消融清除膝关节内充血水肿滑膜，探查膝关节内外侧半月板，必要时予以修整成形或缝合。探钩测试膝关节ACL 张力及连续性，刨刀修整ACL 下止点撕脱骨折块边缘。然后稍伸膝关节，采用顶棒将骨折块向下复位，关节镜直视下见骨折复位满意后，采用克氏针临时固定。在骨折块前外侧2～3 mm 处钻孔，拧入一枚内排锚钉，缝合钩沿ACL 胫骨止点后方穿过，引导锚钉上缝合线从另一侧绕过ACL 胫骨止点后方，操作过程中注意避免缝合线缠绕。以骨折块为中心，对称性在另一侧钻孔，将缝合线穿入一枚外排锚钉。钻孔处拧入外排锚钉，缝合线呈现8 字固定骨折块，收紧缝合线。待骨折块初步稳定后，缓慢拔出克氏针，最后充分固定外排锚钉，屈伸膝关节，探查骨折块是否稳定，再次冲洗并清理膝关节。

所有操作结束后清点器械敷料，确认无误后缝合切口。棉垫包扎，术毕安返病房，麻醉清醒后抬高患侧肢体，观察患侧肢体末梢感觉血运，术后予以支具固定、消肿、止痛、抗炎等治疗。指导患者行患侧肢体功能锻炼，术后第1日行足踝跖屈背伸、直腿抬高等锻炼，术后3 日左右支具伸直位保护下拄拐下床活动，术后15 日左右行被动膝关节屈伸功能锻炼。术后4～6 周去除膝关节支具，行主动膝关节功能锻炼，并拄拐部分负重行走。术后12周视骨折愈合情况，脱拐完全负重行走。

1.3 观察指标及评价方法 患者出院后统计手术时间、住院时间、住院费用等。术后对患者进行跟踪随访，随访过程中统计患者骨折愈合、术后并发症情况。末次随访时采用膝关节Lysholm 评分［9］和国际膝关节评分委员会（International Knee Documenta⁃tion Committee，IKDC）制定的膝关节特异性评分量表［10］评估患者膝关节功能。Lysholm 评分共包含8个条目如膝关节疼痛、膝关节稳定性、绞锁等，满分为100 分，得分越高，膝关节功能越好。IKDC 评分包括膝关节韧带检查、膝关节主观评价两部分，总分为100分，得分越高，膝关节功能越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，比较采用t检验。非正态分布计量资料采用中位数表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

患者手术顺利完成，中位手术时间54.5 min，术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、膝关节感染、膝关节血肿等并发症。

住院时间（12.20 ± 3.59）d，中位住院费用3 2213.94 元。术后随访3～36 个月，中位随访时间20 个月。患者均获得骨性愈合，愈合时间（12.30 ±1.75）周。随访过程中未出现骨折块再移位、创伤性关节炎、髁间窝撞击、膝关节粘连僵硬、膝关节游离体等并发症。截止至末次随访，患侧Lysholm 评分（90.85 ± 3.27）分、IKDC 评分（91.15 ± 2.66）分，健侧Lysholm 评分（91.75 ± 3.23）分、IKDC 评分（92.25 ± 2.94）分，健患侧膝关节Lysholm 评分、IKDC 评分比较，t分别为1.774、1.976，P分别为0.092、0.063。

末次随访时2 例患者前抽屉试验弱阳性，Lach⁃man 试验阴性，其余患者前抽屉试验及Lachman 试验均阴性，患者未出现膝关节不稳现象。

3 讨论

胫骨髁间隆突是ACL 下止点附着处，直接或间接的暴力作用于ACL，使其张力增大牵拉髁间隆突最终导致撕脱骨折，患者常伴有侧副韧带损伤、半月板损伤、胫骨平台骨折、软骨损伤等。Meyers-McK⁃eever-Zaricznyj分型［8］是胫骨髁间棘骨折最常用分型方法，该分型方法基于X 线将骨折分为4 型，Ⅰ型骨折基本无移位，临床上常采用长腿石膏外固定治疗，但长时间固定易导致膝关节僵硬、静脉血栓形成等。Ⅱ型骨折前缘部分移位，后缘与基底部仍相连，Ⅲ型骨折完全移位、伴或不伴骨折块旋转，Ⅳ型骨折为完全移位的粉碎性骨折。鉴于非手术治疗的缺点如骨折再移位、骨折不愈合及延迟愈合，患者无法早期功能锻炼等，针对Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折，目前临床上均推荐早期行手术治疗［9-12］。

关节镜下胫骨髁间棘骨折复位内固定在临床上应用最为广泛，具有创伤小、出血少、固定牢靠、恢复快、并发症少等优点［13］。部分骨科医师采用关节镜下空心钉固定骨折块，依靠螺纹的加压作用实现骨折的稳定，但空心钉直径较大，要求髁间棘骨折块大且基本完整，狭小的空间一般仅能拧入1～2 枚空心钉，此外空心钉拧入过程中可能会导致髁间棘骨折块碎裂，无法有效固定。针对骨骺尚未闭合的儿童及青少年，空心钉植入过程中可能会导致骨骺损伤［14］。亦有部分骨科医师认为，钢丝和钛缆可实现坚强固定，具有力学优势，允许患者早期功能锻炼。但钢丝和钛缆通过关节腔及骨隧道过程中灵活性欠佳，镜下操作难度较高［15］；钢丝、钛缆在收紧过程中，局部受力不均匀，可导致骨折复位丢失、骨折块翘起等，部分骨折还需配合克氏针一起固定；且两者为金属异物，部分患者术后可能出现膝关节不适感，一般需二次手术取出［15］。

可吸收或不可吸收缝合线是髁间棘骨折块固定的常用方法之一，常在关节镜下行8 字、四点、网兜等方式固定骨折块［12，16］，该固定方式适用范围广、稳定性强、生物学相容性高，患者可早期行功能锻炼。体外生物力学研究［17］显示，与空心螺钉相比，缝合线固定髁间棘骨折块的强度及稳定性方面无明显差异［18］。相比于钢丝、钛缆等，缝合线更为柔软，关节镜下更易牵拉、更易缠绕骨折块，术中操作更为简便。然而单纯缝合线固定常需打结固定，术后康复锻炼可能出现打结松动滑脱，缝合线在骨隧道中活动可能存在切割、甚至断裂等风险。内排锚钉缝合可有效避免上述缺点，一枚内排锚钉在正常骨质中可对抗200～300 N 的张力，且自带四股高强度的超高分子量聚乙烯缝合线，相比普通缝合线断裂强度更大［19］，初始固定强度基本可满足日常活动。术前通过三维CT、MRI 等影像学资料规划置钉点，术中缝合线通过8 字缠绕，固定面积大，可将骨折块及ACL一起向下压配，骨折块受力均匀，可有效防止骨折块旋转及移位；且通过外排锚钉压配收紧缝合线，无需置骨隧道，操作更为简单，避免缝合线切割。不同于金属内置物，双排锚钉属于高分子材料，组织相容性好，一般无需二次手术取出。本研究未出现骨折不愈合、延迟愈合者，随访过程中未出现骨折块再移位、创伤性关节炎、髁间窝撞击、膝关节粘连僵硬、膝关节游离体等并发症。截止至末次随访，健患侧膝关节活动度、平均Lysholm 评分、平均IKDC 评分差异无统计学意义，未出现膝关节不稳情况，患者膝关节功能基本达到伤前水平。

综上所述，关节镜下双排锚钉固定术治疗胫骨髁间棘骨折效果较为满意，可有效实现骨折良好复位、稳定固定、膝关节功能快速康复。本研究仍有一定的局限性，如样本量小、回顾性分析、未与其他术式进行对比、部分患者随访时间较短、双排锚钉固定强度缺少体外生物力学试验探索等。