李祖昌，蒋继乐，何达，刘波

首都医科大学附属北京积水潭医院脊柱外科，北京100035

颈椎后路椎管成形术广泛用于治疗多节段颈椎管狭窄症及颈椎后纵韧带骨化症等疾病，治疗效果确切，但部分患者可能会出现轴性症状、C5 神经麻痹等并发症。近年部分学者围绕颈椎中立位矢状面参数［颈椎曲度（CL）、颈椎矢状面轴向距离（cSVA）和T1 倾斜角（T1S）］与患者术后功能恢复及并发症发生之间的关系进行了相关研究。颈椎后路手术后颈椎中立位矢状面参数常出现失衡或代偿，这可能与颈椎后路手术对颈后肌肉韧带复合体的破坏有关［1］。部分研究［2-3］还发现，行颈椎后路椎管成形术的患者术前的颈椎中立位矢状面参数与其术后疗效存在相关性，术前T1S较大的患者，术后可能会获得较差的颈椎功能评分，而术前CL较大的患者颈椎功能则可能获得较好的恢复。颈椎矢状位除中立位外，还有过屈位和过伸位两种动力位。动力位时的矢状面参数除与颈椎骨性结构有关外，更多地受颈部周围肌肉、韧带等软组织影响，而颈椎后路手术会对颈后肌肉韧带复合体造成破坏，所以颈椎功能的恢复情况可能与颈椎动力位矢状面参数存在相关性。目前尚无针对颈椎动力位矢状面参数在颈椎退行性疾病手术前后变化以及其与手术疗效之间相关性的研究。我们观察了颈椎退行性疾病患者行颈椎后路双开门椎管成形术前后的颈椎动力位矢状面参数（CL、cSVA、C7S）变化，并分析了这些参数与手术后脊髓功能评分、颈椎功能评分、术后并发症之间的关系，为颈椎手术疗效的预测提供新的指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010 年1—12 月于首都医科大学附属北京积水潭医院脊柱外科行颈椎后路双开门椎管成形术的颈椎退行性疾病患者，其中男34 例、女10 例，年龄（54.61 ± 10.38）岁，随访时间（111.54 ± 13.97）个月，手术时间（127.84 ±29.50）min，术中出血量（350.68 ± 143.76）mL。纳入标准：①因颈椎退行性疾病须行颈椎后路双开门椎管成形术，如多节段颈椎间盘突出症、颈椎后纵韧带骨化症等；②术前、术后3 个月及末次随访时影像资料完整。 排除标准：①颈椎手术相关病史；②严重颈椎畸形导致矢状面失衡；③颈椎外伤史；④颈椎相关肿瘤病史；⑤因强直性脊柱炎等疾病导致颈椎活动严重受限。

1.2 颈椎动力位矢状面参数的检测 于患者术前、术后及末次随访时，行颈椎中立位及动力位X 线检查。颈椎中立位、动力位X 线片上测量C7 倾斜角（C7S，C7 Slope）、C2-C7 矢状面轴向距离（C2-C7 SVA）、颈椎曲度（CL，C2-C7 Cobb 角）。 由于部分患者T1 椎体在X 线上显示不清，故采用C7S 替代常用的T1S；由于不同患者椎体大小存在差异，故以C2-C7 SVA 数值与C4 椎体前后径比值（rSVA）替代C2-C7 SVA 的绝对值进行统计与分析。根据测量的矢状面参数值及治疗前后变化值的中位数进行分组，将患者分为高值组与低值组。

1.3 颈椎后路双开门椎管成形术治疗效果的评价 手术治疗效果主要评价指标包括脊髓功能评分、颈椎功能障碍评分。手术方式为棘突纵割式颈椎后路椎管扩大人工骨桥成形术（SLAC）［4］。术前、术后3 个月及末次随访时评价患者的脊髓功能、颈椎功能障碍情况。脊髓功能评价：采用日本骨科协会评分（JOAs）［5］。JOA 评分包含对主观症状、神经症状和生活能力的评估，脊髓功能的改善情况采用JOA 评分改善率表示。颈椎功能障碍评价：采用颈椎功能残障指数量表（NDI）［6］。NDI 评分包含十项问题，用来评估颈痛及功能障碍。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料以±s表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后颈椎动力位、中立位矢状面参数变化情况 手术前，过屈位CL、rSVA、C7S 分别为19.47° ± 11.94°、3.07 ± 0.84、36.19° ± 10.59°，过伸位CL、rSVA、C7S分别为-21.88° ± 9.86°、-0.19 ±0.95、14.70° ± 9.27°，中立位CL、rSVA、C7S 分别为-10.90° ± 11.71°、0.58 ± 0.79、19.40° ± 8.50°；末次随访时，过屈位CL、rSVA、C7S 分别为-0.85° ±11.42°、2.62 ± 0.63、42.27° ± 10.26°，过伸位CL、rSVA、C7S 分别为-19.04° ± 8.99°、0.44 ± 0.79、19.97° ± 11.36°，中立位CL、rSVA、C7S 分别为-12.03° ± 10.20°、1.10 ± 0.60、24.86° ± 10.58°在过屈位和过伸位时，与手术前比较，末次随访时CL降低（过屈位t= 9.413，P＜0.001，过伸位t=-2.508，P＜0.05），rSVA（过屈位t=4.817，P＜0.001，过伸位t=-4.283，P＜0.05）和C7S 增加（过屈位t=-3.506，P=0.001，过伸位t=-3.311，P＜0.01）；在中立位时，与手术前比较，患者末次随访时CL 差异无统计学意义，rSVA（t=-5.765，P＜0.001）和C7S（t=-5.158，P＜0.001）均增加。

手术前，前屈活动度为30.15° ± 12.29°、后伸活动度为11.21° ± 7.75°、整体活动度为41.35° ±13.48°；末次随访时，前屈活动度为12.55° ± 8.57°、后伸活动度为7.34° ± 4.35°、整体活动度为19.89° ±9.38°。末次随访时前屈活动度（t=7.593，P＜0.001）、后伸活动度（t=2.930，P＜0.01）及整体活动度（t=9.534，P＜0.001）均较术前明显下降，其中前屈活动度下降比例更大，平均下降58.41%。

2.2 患者手术前后JOA、NDI 评分比较及术后并发症发生情况 患者术前JOA 评分为（11.60 ± 2.76）分、术后3 个月为（14.96 ± 1.63）分，与术前比较，JOA 改善率为59.51% ± 39.36%，较术前升高（t=-8.124，P＜0.001）；末次随访时为（14.15 ± 2.67）分，与术前相比，JOA 改善率为49.18% ± 42.59%，较术前升高（t=-7.089，P＜0.001）。患者术前NDI评分为（0.356 ± 0.312）分，术后3 个月为（0.261 ±0.318）分，较术前降低（t=3.084，P＜0.01）；末次随访时为（0.281 ± 0.315）分，较术前降低（t=2.551，P＜0.05）。术后有22 例患者出现轴性症状，发生率为50%；有5例患者出现C5神经根麻痹症状，发生率为11.36%；术后患者均未出现神经功能恶化。

2.3 手术前后颈椎动力位矢状面参数及其变化值与患者手术后脊髓功能、颈椎功能的关系 末次随访时，过屈位CL 低值组JOA 改善率为61.88% ±30.19%，高值组为36.49% ± 49.66%，两组比较，t=2.048，P＜0.05。术后3 个月，过伸位CL 低值组JOA评分为（10.77 ± 2.50）分，高值组为（12.43 ± 2.82）分，两组比较，t=-2.067，P＜0.05；过伸位rSVA低值组NDI 评分为（0.165 ± 0.216）分，高值组为（0.356 ±0.376）分，两组比较，t=-2.072，P＜0.05。末次随访时，过伸位CL 变化低值组NDI 评分为（0.399 ±0.363）分，高值组为（0.164 ± 0.205）分，两组比较，t= 2.648，P＜0.05；过伸位rSVA 变化低值组NDI 评分为（0.394 ± 0.354）分，高值组为（0.169 ± 0.227）分，两组比较，t= 2.506，P＜0.05。

Pearson 相关性分析结果显示，患者术后的NDI评分、JOA 评分及改善率与术前颈椎各项矢状面参数之间不存在相关性。

2.4 术前颈椎矢状面参数与患者术后相关并发症发生的关系 按是否出现术后轴性症状对患者进行分组，出现轴性症状的患者术前中立位C7S、术前过伸位CL 及术前过伸位C7S 分别为16.87° ± 7.82°、-19.22° ± 11.56°、11.64° ± 8.94°， 术后未出现轴性症状的患者各数值分别为21.93° ± 8.57°、-25.90° ±9.34°、18.56° ± 9.56°，两组比较，t分别为2.046、-2.108、2.480，P均＜0.05。

3 讨论

CHEN 等［7］对64 例使用颈后路双开门椎管成形术的颈椎退行性疾病患者进行10年以上的随访，术后10 年，患者JOA 评分为（15.10 ± 0.62）分，与术前的（10.32 ± 1.63）分相比差异有统计学意义。KAWAGUCHI 等［8］则对比了颈椎退行性疾病患者颈后路术后5、10、20 年的JOA 评分变化情况，发现随着时间的推移，JOA 评分会逐渐下降，由5 年时（14.2 ± 2.7）分，到10 年时的（13.9 ± 3.2）分，最后到20年时的（11.4 ± 5.1）分。本研究中纳入的颈椎退行性疾病患者为长期随访的颈后路双开门椎管成型术患者，无论是颈椎JOA评分还是NDI评分，末次随访与术前相比均改善；但是与术后3 个月的各项评分相比，末次随访的JOA、NDI 评分也有所下降。提示颈后路手术后颈椎退行性疾病患者长期可以获得很好的手术疗效，但颈椎功能评分会随着时间的推移而有所下降，可能与疾病术后的自然进程有关。

颈后路手术的并发症主要包括伤口愈合问题、颈椎曲度变化、颈痛、C5神经根麻痹、神经功能恶化等［9］。颈椎曲度的减小是颈后路手术常见的术后并发症。既往研究［10-11］中，绝大多数颈后路手术后会出现颈椎曲度减小，与颈后肌肉韧带复合体在术中的损伤有关。在我们的手术过程中注意保护C2 和C7 的肌肉止点，术后注意患者颈后肌肉的锻炼，所以长期随访时颈椎曲度没有出现明显下降。但是在随访中发现，患者的rSVA 和C7S 均明显增加，这是一种对颈椎矢状面失平衡的代偿表现，也就是说虽然颈椎曲度没有明显减小，但是术后仍存在矢状面失平衡代偿的过程。还未见CL、SVA 和C7S 均能在颈后路手术术后维持的相关报道。轴性症状是颈后路手术常见的术后并发症之一，可以表现为颈肩部的疼痛、僵硬，在文献中的发生率为5.2%～80%［12］，可能的影响因素有年龄、出血量、C7棘突肌肉止点的破坏、术前过伸位C2-C7 Cobb 角等［13］。在本研究中轴性症状的发生率为50%。C5神经根麻痹的发病机制仍存在争议，发生率在既往文献［11］中为4.8%～13%。本研究中术后有5 例患者出现C5 神经根麻痹，其中2 例在术后3 个月内完全恢复，其余3 例遗留有部分症状，发生率与既往文献报道的范围相符。进一步分析可能的影响因素时，未能得出有统计学意义的影响因素。研究中未发现术后出现神经功能恶化的患者。

颈椎动力位X 线片一般用于评价颈椎的稳定性，同时可以计算颈椎的活动度，目前缺少分析颈椎动力位矢状面参数术后变化以及与手术疗效之间关系的研究。在本研究中，我们除使用颈椎动力位片传统地计算颈椎的活动度外，还首次测量了颈椎动力位的矢状面参数，计算手术前后颈椎动力位矢状面参数的变化，并分析其与手术疗效之间可能的关系。通过过屈位C2-C7 Cobb 角、过伸位C2-C7 Cobb角与中立位C2-C7 Cobb 角的差值计算患者的前屈和后伸活动度，将两者之和作为颈椎的整体活动度。术后末次随访时患者的前屈、后伸及整体活动度均显著性下降，前屈活动度的平均下降比率（58.37%）大于后伸活动度（34.52%），这可能与颈后手术产生的软组织瘢痕有关［14］。前屈活动的变化还体现在过屈位CL 和rSVA 的变化：过屈位CL 由术前的19.47° ± 11.94°减少至随访时的-0.85° ±11.42°，是颈椎动力位矢状面参数中变化最大的参数；过屈位rSVA由术前的3.07° ± 0.84°减少至随访时的2.62 ± 0.63，而这一参数通常是在术后代偿性增加的。这两个参数在随访时的异常变化，共同反映出颈椎后路椎管成形术后颈椎退行性疾病患者前屈活动受到很大影响，患者会感觉到颈椎的僵直与屈曲能力下降。

在分析颈椎动力位矢状面参数与手术后JOA、NDI 相关性时，我们发现了具有相关性的参数。术前过屈位CL与末次随访的JOA改善率存在相关性，CL 角度小的患者，末次随访时获得更好的JOA 改善率；术前过伸位CL 则与术前的JOA 评分存在相关性，CL 角度大的患者与角度小的患者相比，拥有更好的术前JOA 评分；同样，术前过伸位的rSVA 与患者术后3 个月的NDI 评分存在相关性，rSVA 小的患者与rSVA 大的相比，NDI 评分更小。分析其可能的原因是术前过屈位CL 大的患者，其颈后软组织可能较薄弱，因此其术后JOA 改善率可能低；相反，术前过伸位CL 大的患者，其颈后肌力可能较发达，从而术前颈椎症状较轻，JOA 改善率高；而过伸位rSVA较小的患者，颈椎矢状面平衡性更好，所以术后颈椎功能障碍情况较好，NDI评分低。并且，在进一步分析动力位矢状面参数变化值与JOA、NDI 评分关系时，过伸位CL 和过伸的rSVA 二者的变化值表现出与末次随访NDI 评分之间存在相关性，同样可以用颈前颈后肌力、软组织情况来解释。

在分析颈椎动力位矢状面参数与术后并发症之间是否存在相关性时，我们发现了其与术后轴性症状的发生存在关联。术前中立位C7S、过伸位C7S以及过伸位CL与轴性症状的发生存在相关性，以上参数角度大的患者，出现术后轴性症状的可能性更低。过伸位CL的大小与颈椎前后方软组织有关，后方软组织条件好、肌肉力量大的患者过伸位CL会更大，因此在同样经历颈后路手术后，这部分患者有更好的术前条件，从而能有更好的恢复潜能。C7S 的作用与T1S相同，是颈椎活动的基座角度，既往研究认为其与颈椎术后功能评分相关。林圣荣等［15］认为，术前C7S角度大的患者术后颈椎功能恢复较差，但未发现其与轴性症状之间的相关性。我们在研究中进一步分析了不同体位下的颈椎矢状面参数与轴性症状发生的关系，中立位和过伸位C7S角度大，反映出患者日常生活的颈胸姿势——上胸椎前倾的姿势，这种日常姿势的患者，其颈部的活动依赖于颈后肌肉和颈—上胸段肌肉复合体，对于术中颈后肌肉的破坏有更好的适应能力，所以术后轴性症状发生率较低。

综上，颈椎退行性疾病患者颈椎后路椎管成形术后颈椎动力位矢状面参数CL 减低，rSVA、C7S 升高；术前颈椎动力位矢状面参数与颈椎退行性疾病患者颈椎后路椎管成形术后脊髓功能、颈椎功能的恢复以及部分并发症的发生可能关。颈椎动力位X线片是在中立位X线片的基础上，受颈部前后肌力、软组织情况影响而获得的影像学结果，对于动力位矢状面参数的测量也许可以帮助临床医生更好地判断患者的颈椎情况，甚至预测术后恢复情况。结合现有研究结果，我们认为与中立位相比，颈椎过伸位矢状面参数变化值大的患者，其颈后肌群力量更具优势，在颈后路双开门椎管成型术后，患者可能具有更好的恢复效果；而颈椎过屈位矢状面参数变化值大的患者其颈后肌群相对处于劣势，且椎体及椎旁软组织有更明显的向腹侧失衡的趋势，因此在颈后路双开门椎管成型术后可能会有较差的恢复结果。但是由于本研究仅是对这些参数的第一次探索，有待更进一步、更全面的研究验证，能够更好地将颈椎动力位X线片扩展应用于临床。