王相如，曹克奎，王汝武，李祥义

武警山东总队医院骨创伤科，济南250014

青少年胫骨结节撕脱骨折是一种少见的运动相关性损伤，占小儿骨折的0.4%～2.7%，占所有骺板损伤的比例不到1%［1-3］，通常发生在骨骼发育接近成熟，参加跳跃或短跑等体育活动的男性青少年中。随着青少年参与体育运动强度的增加和对胫骨结节撕脱骨折认识的提高，近年报道有所增加［4］。胫骨结节撕脱骨折根据不同的骨折类型，可分别采用保守或手术治疗。在内固定材料的选择上，目前临床上有克氏针、张力带、可吸收螺钉、钢板及松质骨螺钉等。克氏针固定虽然创伤小，但固定强度不够。钢丝张力带对骨块的固定欠佳，骨折下端易出现分离，且钢丝缠绕处易导致皮肤激惹症状。可吸收螺钉的优点是不用二次手术取出，但远期固定强度差。钢板虽然固定牢固，但会加重骺板的二次损伤。采用2～3 枚部分螺纹的松质骨螺钉固定，可对骨折断端起到很好的加压作用，固定牢固，并可防止胫骨近端骺板损伤。我们采用松质骨螺钉固定术治疗青少年胫骨结节撕脱骨折8例（9膝），获得良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009 年8 月—2022 年5 月武警山东总队医院手术治疗的青少年胫骨结节撕脱骨折患者8例（9膝），均为男性，左侧5 例、右侧2例，双侧1 例，年龄 12 ～ 15 岁、平均13.8 岁。致伤原因：打篮球4 例（其中1 例为双侧同时损伤），短跑冲刺2例，跳高、跳远各1例；均为闭合性损伤。体格检查：胫骨结节处肿胀，压痛，部分患者膝关节腔有积液，膝关节伸直活动受限。术前常规行膝关节正侧位X 线片检查。按改良Ogden 分型［5］： ⅡB型2膝，ⅢA型 2膝，ⅢB型4膝，Ⅳ型1膝。

1.2 松质骨螺钉内固定术方法 以胫骨结节为中心，沿髌腱内侧或外侧作纵行切口，清除血肿，清理断端间软组织，伸直膝关节，使骨折解剖复位，在 C型臂 X 线机透视引导下，应用2～3枚松质骨螺钉平行关节面固定。螺钉由前向后置入，达后侧骨皮质。如果骨折未累及关节面，则螺钉在骺板下方置入。如果骨折累及关节面，则在骺板与关节面之间以及骺板与干骺端之间分别置入螺钉。用2-0 可吸收缝线缝合撕裂的骨膜。如伴有半月板或髌腱损伤，用5-0 可吸收缝线缝合修补撕裂的半月板，用2-0可吸收缝线缝合修补髌腱撕裂处。

术后长腿石膏托膝关节伸直位固定4周，4 周后开始膝关节屈伸活动、股四头肌力量训练；术后6周开始抗阻力训练。膝关节活动范围和下肢肌肉力量恢复正常后逐步恢复体育活动，6 个月内不从事高强度的运动。

1.3 随访指标及方法 术后1、3、 6、 12 个月门诊复查， 以后每年复查1 次，直至18 岁。随访指标为①肌力恢复情况：膝关节能抗重力、抗充分阻力做全范围活动为肌力恢复正常；②运动功能恢复情况：能从事散步、慢跑、快走等活动，可正常生活、上学为恢复了中低强度运动，能快跑、跳高、跳远等为恢复了高强度运动，能参加竞技体育比赛或恢复到受伤前的运动水平和强度为运动功能完全恢复；③骨骼发育障碍情况：检查是否存在胫骨近端骺板损伤导致的骨骼发育障碍，如双下肢不等长、膝反屈、膝关节畸形等；④骨折愈合情况：膝关节正侧位 X 线片检查骨折有无再移位及骨折愈合情况。骨折骨性愈合标准：X 线片显示骨小梁通过骨折线。

2 结果

2.1 手术效果 术中见骨折均明显移位，结节周围骨膜撕裂，2 例骨折合并髌腱部分撕裂，1 例骨折合并半月板前角破裂，术中骨折均解剖复位，螺钉顺利置入，螺钉未损伤胫骨近端骺板，骨折固定稳定，术中出血少。切口均一期愈合， 无感染、筋膜间室综合征等术后早期并发症。

2.2 术后随访结果 8例患者（9膝）术后随访12～42 个月，平均17 个月。术后1 个月，伤侧下肢肌肉组织有不同程度萎缩，骨折无再移位，内固定螺钉无退钉、松动。术后3 个月，伤侧下肢肌肉组织的伸展性及肌力恢复正常，膝关节活动范围恢复正常，可从事慢跑等运动，能正常生活、上学，骨折均骨性愈合。术后6～8 个月恢复到受伤前的运动水平和强度，膝关节功能完全恢复正常，2 例因内固定螺钉刺激周围软组织，引起疼痛等不适，择期取出内固定螺钉后症状消失。术后12 个月及以后随访，所有患者无双下肢不等长、膝反屈、膝关节畸形等并发症。

3 讨论

出生以后胫骨结节的发育分为四个阶段［4-5］，即软骨期、骨突期、骨骺期、骨性期。胫骨结节出现次级骨化中心之前为软骨期。次级骨化中心的出现标志着骨突期的开始，女孩8～12 岁，男孩9～14 岁为骨突期。在骨突期，胫骨近端次级骨化中心和结节次级骨化中心逐渐骨化，当其连接形成一与胫骨近端骨骺相一致舌状骨时即进入骨骺期，女孩10～15岁，男孩11～17岁进入骨骺期。最后是骨性期，结节与胫骨近端干骺端之间骨性融合，女孩通常在15岁完成，男孩在17岁完成。胫骨近端有两个骨化中心，即胫骨近端骨化中心和胫骨结节骨化中心，随着骨骼的发育和成熟，胫骨近端骺板从后内侧到前外侧的方向闭合，胫骨近端的骺板闭合后，再沿胫骨结节骺板从近端到远端闭合，胫骨结节是最后闭合的部分［6］。早期，胫骨结节骨化中心主要通过纤维软骨与干骺端连接，在骨化中心成熟过程中，胫骨结节骺板发生了显著的组织学变化，从近到远抗牵拉力强的纤维软骨逐渐被抗牵拉力弱的柱状软骨细胞取代［7］。在生理性骺板闭合之前或进行过程中，胫骨近端和结节骺板闭合的先后顺序和胫骨结节处组织学的改变是发生不同类型胫骨结节撕脱骨折的基础。

当参加跳跃或短跑等体育活动，髌腱对胫骨结节施加的拉力大于骺板的强度时，胫骨结节就会发生撕脱骨折。胫骨结节撕脱骨折的损伤机制常见的有两种：①起跳时，膝关节伸直伴股四头肌强力向心收缩；例如起跳、短跑冲刺时，股四头肌剧烈收缩，力量经髌骨、髌腱传递至胫骨结节，引起撕脱骨折；②落地时，膝关节快速屈曲以对抗股四头肌离心收缩，即在股四头肌收缩状态下使膝关节被动屈曲，两种反作用力作用导致胫骨结节撕脱骨折［8-10］。男性青少年股四头肌力量往往比女性大，参加高强度运动的比例更高，并且与女性相比，男性胫骨近端骺板的闭合发生的更晚，所以发生胫骨结节撕脱骨折的患者以男性青少年为主。篮球、跳高、足球和短跑是最常导致胫骨结节撕脱骨折的运动［3］。HABER 等［3］报道236 例胫骨结节骨折（220 例单侧，8 例双侧）。203例骨折（86%）发生在参加体育运动时，最常见的是篮球（43%）。本组患者均为男性青少年在参加篮球、跳跃、短跑等体育活动时受伤。

WATSON-JONES 等［11］提出了关于胫骨结节撕脱骨折的第一个分类系统，根据胫骨近端骨骺累及的范围分三型，Ⅰ型骨折位于胫骨近端骨骺与胫骨结节骨化中心连接处的远端，Ⅱ型骨折延伸至胫骨近端骨骺与胫骨结节骨化中心连接处，Ⅲ型骨折线穿过胫骨近端骨骺进入膝关节。OGDEN 等［7］将每一型分为两个亚型， A 亚型为无移位骨折，B 亚型为移位或粉碎性骨折。在Ogden 分型的基础上，RYU等［12］将骨折线沿胫骨近端骺板向后延伸，造成整个近端骨骺撕脱的骨折补充为Ⅳ型。MCKOY 等［13］将ⅢB型胫骨结节骨折伴胫骨近端Salter-HarrisⅣ型骨折所形成的Y 形骨折描述为Ⅴ型。HABER 等［3］报道，青少年胫骨结节骨折中Ⅲ型最常见（236 例中有96 例，占41%）。本组报道手术治疗青少年胫骨结节撕脱骨折8例（9膝），Ⅲ型骨折占6膝。

青少年胫骨结节撕脱骨折的治疗目的是充分恢复伸膝装置，将累及的关节面解剖复位，并处理相关损伤［14］。治疗分保守治疗和手术治疗。多数学者主张对ⅠA、ⅠB和ⅡA型骨折患者保守治疗［1］，对ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ和Ⅴ型骨折采用开放复位内固定［14-16］。HABER 等［3］报道236例骨折，其中157例（67%）采用手术治疗，内固定方式包括螺钉、克氏针、钢丝张力带和钢板固定等。PRETELL-MAZZINI 等［17］综合文献报道336 例骨折，其中88%行手术治疗。FREY等［18］报道19 例患者（20 例骨折），除1 例骨折外均使用空心螺钉固定。ARES 等［19］采用螺钉内固定治疗青少年胫骨结节骨折18例，并提出了术中螺钉平行关节面，避免损伤胫骨近端骺板的技术。本组患者8 例（9 膝），按改良Ogden 分型，ⅡB 型2 膝、ⅢA 型 2膝、ⅢB型 4膝、Ⅳ型1膝，均采用松质骨螺钉内固定治疗。在固定前，将骨折部位嵌入的软组织特别是骨膜清除是获得解剖复位的关键。在固定时，我们使用部分螺纹的松质骨螺钉，由前向后置入达后侧皮质以获得更好的加压效果，内固定螺钉平行胫骨近端骺板和关节面置入，避开骺板，防止损伤骺板影响骨骼发育，骺板过早闭合可能导致出现膝反屈畸形或肢体不等长等并发症［3］。当骨折块较大用3 枚螺钉固定时，螺钉呈倒“品”字置入，进一步增加固定的稳定性。胫骨结节骺板即将闭合的青少年，其胫骨近端骺板往往已经闭合，此时，内固定物可穿过骺板处，而不会造成不良影响。克氏针对于仍有3 年以上生长潜力的患者也是一种选择，但生物力学研究［20］表明松质骨螺钉能提供更牢固的固定。

胫骨结节撕脱骨折根据骨折的分型选择合适的治疗方法，可取得满意的疗效［21-22］。HABER等［3］报道胫骨结节骨折236例，Ⅰ型骨折采用保守治疗，Ⅱ～Ⅴ型骨折采用手术治疗，大多数患者（88%）恢复了正常运动功能。FORMICONI 等［5］手术治疗12 例患者（14个膝骨折），平均术后4.1个月，均恢复了膝关节的活动范围和受伤前的运动水平。BOLESTA 等［2］报道胫骨结节骨折16 例，均行切开复位内固定治疗，平均随访15 个月，14 例完全恢复了膝关节活动范围和受伤前运动水平，另2 例未获随访。OGDEN等［7］报道青少年胫骨结节骨折15 例，8 例骨折采用切开复位内固定治疗，7 例采用闭合复位石膏固定，在平均15 个月的随访中，15 例患者中有14 例无症状，膝关节活动范围完全正常。ARES 等［19］报道采用开放复位、螺钉固定治疗青少年胫骨结节骨折18例，均获得良好疗效。本组患者均骨折愈合良好，膝关节活动范围恢复正常，术后6～8 个月恢复到受伤前的运动水平和强度。

胫骨结节撕脱骨折发生严重并发症少见。PRETELL-MAZZINI 等［17］系统复习文献报道的336例小儿胫骨结节骨折，有95 例出现并发症，并发症的发生率为28.3%。由于内固定物刺激或滑囊炎引起的胫骨结节前侧疼痛是最常见的并发症，共53例，占并发症的55.8%，一般症状轻微，其中只有7%的患者需要二次手术取出内固定物；胫骨结节处压痛或内固定物突起17 例（占并发症的17.9%）；再骨折6例（占并发症的6.3%）；伤口感染3例（占并发症的3.2%）；膝反屈4 例（占并发症的4.2%）；肢体不等长5 例（占并发症的5.3%）；筋膜间室综合征12例，发生率为3.57%，均在术前出现。筋膜间室综合征是一种少见但危害程度大的并发症，胫前返动脉是胫前动脉的一个分支，位于胫骨结节外侧边缘附近，胫骨结节骨折可损伤该动脉，造成其断裂并回缩于深筋膜下，前筋膜间室内出血过多可导致筋膜间室综合征的发生［6］。FREY 等［18］报道筋膜间室综合征的发生率为20%。PANDYA 等［6］报道41 例胫骨结节骨折中有2 例出现筋膜间室综合征。HABER等［3］报道的手术治疗胫骨结节骨折157例中，术前出现筋膜间室综合征4 例，均行深筋膜切开减压术。对有筋膜间室综合征风险的患者应密切监测，如果治疗不及时，将产生严重不良后果。一些作者建议对风险较高的患者行预防性筋膜切开术来预防筋膜间室综合征的发生［17］。虽然理论上膝反屈和下肢不等长是青少年胫骨结节撕脱骨折的并发症，但因为胫骨结节骨折通常发生在年龄较大的儿童及青少年，该年龄段的骺板已开始闭合，所以生长障碍很少发生［22］。膝反屈主要发生在年龄小于13 岁的患者，由于前侧骺板过早闭合产生的畸形，发生率小于2%［23］。肢体长度差异亦是一种罕见的并发症。PRETELL-MAZZINI 等［17］综合文献报道336 例胫骨结节撕脱骨折中有5 例下肢不等长，平均差异1.4 cm（范围1～2 cm）。HABER 等［3］报道157 例胫骨结节撕脱骨折中2例出现1～2 cm的肢体长度差异，均无症状。对年龄较小，仍有较大生长潜力的患者，内固定螺钉要与关节面平行置入，以避开骺板，防止影响骨骼发育。由于内固定物刺激或滑囊炎引起的膝关节前侧疼痛是患者最常见的并发症，但多数症状轻微，其中只有约7%的患者需取出内固定物［17］。本组患者无筋膜间室综合征、无双下肢不等长、无膝反屈等并发症，有2例因内固定螺钉刺激周围软组织，引起疼痛等不适，取出内固定螺钉后症状消失。

总之，青少年胫骨结节撕脱骨折是运动相关性损伤，通常发生在骨骼发育接近成熟的男性青少年中，对骨折为ⅡB 型及以上分型的患者，采用开放复位、松质骨螺钉内固定治疗，置入螺钉时避免损伤胫骨近端骺板，具有术后并发症少，膝关节功能恢复好等优点。