周颖，杨勋

1 苏州大学附属理想眼科医院眼底病科，江苏苏州 215008；2 苏州大学医学院

脉络膜脱离型孔源性视网膜脱离（RRD-CD）是一种复杂的视网膜脱离，通常伴有脉络膜和（或）睫状体的脱离。我国RRD-CD 的发病率占所有原发性孔源性视网膜脱离的1.5%～18.1%。目前，对于孔源性视网膜脱离并发脉络膜脱离的发病机制仍存在争议。JARRETT等［1］认为，在孔源性视网膜脱离后，炎症反应比低眼压改变先出现而导致了脉络膜的脱离，但其他作者却认为低眼压是促使RRD-CD 的最主要的临床改变［2］。孔源性视网膜脱离并发脉络膜脱离的危险因素包括：高度近视、高龄、大范围的视网膜脱离、多发性视网膜裂孔、黄斑裂孔、巨大视网膜裂孔，以及视网膜脱离时间长等［2-3］。RRD-CD 发展迅速，不及时治疗往往会形成难以控制的低眼压和严重的玻璃体增殖，导致预后不佳。单纯的视网膜复位手术虽然切除了增殖的玻璃体、封闭了视网膜裂孔，但通常无法完全纠正脉络膜水肿，术后仍会有低眼压的情况发生。近年文献报道的RRD-CD 治疗方法包括手术封闭视网膜裂孔使视网膜复位、改善玻璃体视网膜增殖、糖皮质激素治疗、玻璃体腔注气等。术前恢复眼压，改善脉络膜水肿和炎症反应，可以提高后期视网膜复位手术的成功率［4］。由于孔源性视网膜脱离并发脉络膜脱离的发病机制较为复杂，治疗上往往需要结合多种方法，来提高视网膜和脉络膜的复位率。现将近年孔源性视网膜脱离并发脉络膜脱离的发病机制及治疗方法应用进展综述如下。

1 RRD-CD的发病机制

1.1 低眼压 正常眼内压范围为10～21 mmHg，眼内压低于正常范围的下限即称之为低眼压。目前大多学者认为，低眼压是孔源性视网膜脱离并发脉络膜脱离的第一阶段［5-14］。当发生视网膜裂孔时，玻璃体和视网膜下间隙之间的液体交换主要取决于视网膜裂孔的大小，而孔上方玻璃体的状态则是影响液体交换的另一个重要因素［3］。凝胶状态的玻璃体可能封堵视网膜裂孔，阻止液体从玻璃体进入视网膜下间隙。当有玻璃体后脱离时，玻璃体胶质倾向于回缩到玻璃体基底部［14］，因此在发生后极部裂孔或黄斑裂孔时，由于缺乏玻璃体凝胶的阻挡，裂孔会始终处于开放状态，使已液化的玻璃体经裂孔持续不断地被视网膜色素上皮（RPE）吸收，造成低眼压。高度近视患者玻璃体的液化程度和玻璃体后脱离的发生率都比正视眼高［12-13］，会有更多的液体经过裂孔被RPE 吸收，甚至超过房水的生成速率，导致眼压严重下降［15-16］。眼压降低后，睫状体和脉络膜由于自身的弹性和收缩作用离开巩膜内面，使脉络膜上腔内呈负压状态［6］。脉络膜血管和眼内压的压力梯度升高，使脉络膜血管血流增加、脉络膜水肿及渗透性增大［5，7］，产生毛细血管超滤过，导致血管内液体渗出到脉络膜上腔，就会并发脉络膜脱离。当脉络膜脱离逐渐蔓延至睫状体，造成睫状体脱离时，房水生成减少，眼压持续下降，这种持续的低眼压状态又进一步促进了液体从血管中渗出进入脉络膜上腔，继续加重脉络膜脱离。眼压的平衡依赖房水的生成和流出，当液化玻璃体被吸收的速率超过了房水的生成速率，眼内液体循环的平衡被打破，从而形成低眼压的恶性循环。

1.2 炎症反应 JARRET 等［1］认为，炎症因素是孔源性视网膜脱离并发脉络膜脱离的首要原因。视网膜脱离后视网膜下液会刺激葡萄膜产生炎症介质。炎症介质对血管内皮的刺激导致睫状体及脉络膜血管充血和通透性增加，血管内的蛋白质渗漏到细胞外间隙，增加了细胞外的渗透压，吸引大量液体积聚在脉络膜上腔，引起睫状体及脉络膜脱离。多发性裂孔、巨大裂孔和大范围的视网膜脱离会导致视网膜色素上皮与玻璃体液广泛接触，RPE 细胞往玻璃体腔迁移而产生严重的眼内炎症反应。另外，炎症介质还会诱导视网膜色素上皮细胞增殖和分化，引起玻璃体腔增殖反应［8］，使睫状体表面形成渗出膜，牵引睫状突而增加房水外流。睫状体上皮的直接破坏也会使房水分泌减少，促使低眼压和脉络膜脱离的发生［9］。

2 RRD-CD治疗方法的应用

2.1 激素在RRD-CD 治疗中的应用 糖皮质激素可以通过改变脉络膜血管的通透性、减轻炎症反应以及血浆的渗出、减轻脉络膜的水肿程度、稳定血—视网膜屏障等，抑制细胞增殖。糖皮质激素的抗炎作用还能减轻睫状体和脉络膜水肿，使睫状体功能得到恢复。脉络膜厚度逐渐降低，使视网膜的复位有更多的空间，视网膜贴合的更平伏。术前使用糖皮质激素能够显著减轻术前脉络膜脱离的程度。SHARMA 等［17］对21 例RRD-CD 患者的研究中发现，PPV 术前使用强的松的患者，视网膜复位率高于不使用激素的患者。但也有研究［18］认为，玻璃体切除术前使用激素并没有显著提高视网膜的复位率和术后视力。出现这些差异的原因可能与研究对象的情况或激素的使用方法有关。关于糖皮质激素使用方法的研究有很多，但目前对于最有效同时不良作用最小的使用模式没有统一结论。WEI 等［19］研究发现，脉络膜脱离型视网膜脱离的患者玻璃体切除手术前，眼周或玻璃体腔注射皮质类固醇与口服或静脉注射皮质类固醇疗效相当。口服泼尼松3～7 d后，手术与眼周注射甲强龙1～3 d 后联合术中脉络膜上腔引流相比，术后的解剖和功能恢复相当。SHEN 等［20］研究认为，术前局部使用曲安奈德比全身使用地塞米松更显著升高术前眼压，且对患者内环境稳态干扰更小。在诊断脉络膜脱离后，推荐使用糖皮质激素辅助术前治疗，但没有必要等到脉络膜脱离完全恢复再进行手术；对于激素全身反应较重或血糖水平紊乱的患者，更建议局部注射糖皮质激素治疗。

2.2 甘露醇在RRD-CD 治疗中的应用 甘露醇和甘油合剂等高渗剂也可以减轻脉络膜水肿症状，对合并脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离有较好的治疗效果。SAWADA 等［21］研究发现，睫状体对使用甘露醇后的反应比玻璃体更迅速，水肿的改善更明显。在手术治疗伴有睫状体脉络膜脱离的视网膜脱离之前，配合消炎和散瞳，以及早期应用甘露醇可以缓解脉络膜和睫状体的水肿，缓解低眼压。一旦脉络膜水肿减轻，手术中玻璃体腔的空间就会增加，在复位视网膜时可以使玻璃体腔填充的更充分。

2.3 玻璃体腔注气在RRD-CD 治疗中的应用 眼内炎症的控制、脉络膜脱离的改善和眼压的正常化是孔源性视网膜脱离并发脉络膜脱离获得良好预后的重要前提。最近的前瞻性研究［4］指出，孔源性视网膜脱离并发脉络膜脱离的手术成功率与术前较高的眼压和较小的脱离范围有关。

玻璃体腔注气术是填充玻璃体和升高眼内压的方式之一，通常使用C3F8、C2F6、SF6 等惰性气体以及无菌空气。由于惰性气体的膨胀性能，在治疗伴有低眼压、严重的脉络膜脱离和玻璃体炎症的孔源性视网膜脱离时，术前先在玻璃体腔注射C3F8或者SF6 气体，可以迅速缓解低眼压和脉络膜脱离的症状。惰性气体本身可以快速增加眼内压，且气泡的表面张力可以堵住视网膜裂孔，阻止液化的玻璃体进一步流入视网膜下。对于一些情况并不复杂的脉络膜脱离型视网膜脱离患者，甚至单纯的注气术就可以使视网膜复位。术前使用惰性气体既可以缓解脉络膜水肿，促进脉络膜复位，理论上也增加了后期手术时视网膜复位的面积。脉络膜脱离后，玻璃体腔被隆起的脉络膜占据而减小，早期及时地增加眼压缓解脉络膜脱离可以增加玻璃体切除手术中复位视网膜的玻璃体腔操作空间，睫状体的复位也有助于玻璃体切除术中灌注导管等器械的放置，减少灌注管误入脉络膜上腔和器械接触晶状体的概率。但是，术前进行气体填充时也有气体钻入视网膜下牵拉出新裂孔的可能。

2.4 黏弹剂在RRD-CD 治疗中的应用 黏弹剂是一种无毒、无抗原性的透明大分子胶体物质，主要成分为透明质酸钠、硫酸软骨素、甲基纤维素，可以注入到眼内，具有保护、润滑、填充的作用。根据眼内空间维持能力和眼内留存能力主要分为内聚性和弥散性两类，目前已有兼具这两种性能的黏弹剂。ZIDI 等［22］对RRD-CD 患者术前玻璃体腔内注射3%透明质酸钠黏弹剂，发现所有患者的脉络膜复位，眼压恢复至正常。TOSI 等［23］研究发现，玻璃体切除术后的严重低眼压通过其他手段干预无效时可以通过玻璃体腔内注射透明质酸钠得到改善，术后第一天眼压可以达到38 mmHg，而且随访发现患者的眼压至少升高了5 mmHg（5～14 mmHg）。因为黏弹剂注入后也有眼压过高需要降眼压药物处理的情况，所以可在其他治疗无效的情况下尝试使用。

2.5 手术疗法在RRD-CD治疗中的应用 一旦脉络膜脱离发生，不及时的治疗会使大量玻璃体和视网膜前增殖快速形成，患者的预后会很差。SHARMA等［17］研究发现，虽然使用一周激素后的RRD-CD 患者的手术复位率比未使用激素就立即接受玻璃体切除手术治疗的患者高，但是立即手术的患者术后有89%的人最佳矫正视力提高了一行，而使用一周激素后才手术的患者只有73%的人提高一行，这可能与视网膜脱离时间延长，长期的低眼压以及玻璃体增殖有关。根据术中是否直接涉及眼内容物，RRD-CD手术分为内路和外路手术，其中内路手术主要为玻璃体切除术，外路手术通常为巩膜扣带术。玻璃体切除是RRD-CD 的一线治疗方法，通过切除牵拉视网膜的玻璃体以及增殖物，减少了对视网膜裂孔的牵拉，使液化的玻璃体不再继续进入视网膜下，配合激光封闭视网膜裂孔，不仅有效控制了低眼压，也可以去除增殖的玻璃体及其细胞的趋化刺激和释放的炎症因子19］。但对于严重脉络膜脱离的患眼来说，将灌注管顺利插入玻璃体腔已经相当困难，术中脉络膜上腔引流可有利于灌注管的安全放置。玻璃体切除术中联合脉络膜上腔引流不仅可以快速复位脉络膜，减少液体的吸收，同时减少了手术中因脉络膜隆起褶皱导致的隐匿性视网膜裂孔的遗漏，提高手术成功率［20］。玻璃体切除术中的填充物常见有硅油、长效气体、无菌空气和平衡盐溶液。关于术中填充物的选择目前仍无定论。MOHARRAM 等［24］研究认为，硅油和气体在视网膜脱离伴巨大视网膜裂孔以及轻度的玻璃体增殖的眼睛中复位效果相当，但使用气体填塞的患者术后视力更好，葡萄膜炎的发生率也更低。一些研究人员认为，硅油会影响药物在玻璃体腔中的药代动力学，曲安奈德的药物浓度在未切除玻璃体的眼睛中可以持续约3 个月，在已玻璃体切除的眼睛中持续时间更短，但在硅油填充的眼睛中可延长4～8 个月［25-26］。CASTELLARIN 等也认为，硅油对视网膜的压力比惰性气体更持久，并能在一定程度上阻断眼内增殖细胞的扩散，协助药物在玻璃体腔中的运输。有研究［27-28］发现，在治疗玻璃体视网膜增殖性疾病时，往填充硅油的眼内注射曲安奈德并没有明显改善玻璃体视网膜手术的效果。硅油对视网膜的不良作用不可忽视，一项对玻璃体填充术后101 天的随访中发现，硅油比气体更能显著导致视网膜神经节细胞层、外丛状层和外核层变薄，可见硅油在眼内长期滞留对视网膜内层有很大影响［24］。惰性气体虽然对于视网膜下方的裂孔封堵作用不大，但是理论上它仍然可以通过快速提高眼内压来减轻脉络膜脱离。研究［29］发现，孔源性视网膜脱离并发脉络膜脱离后脉络膜组织通常是增厚的，且玻璃体切除手术对脉络膜的厚度并无显著影响，虽然通过术中引流脉络膜上腔液体可以使脱离的脉络膜平伏，但增厚的脉络膜不会立即恢复。所以即使术中填满硅油，术后随着脉络膜水肿和淤血逐渐消退，硅油的体积往往是不够的。而惰性气体在水肿消退后仍然可以通过膨胀来填补多出的体积，保证更充分的填充。外路手术也是RRD-CD 的治疗方法之一，巩膜扣带术主要包括巩膜加压术和巩膜环扎术。通过在眼球壁上造成巩膜向内压陷，顶压裂孔，从而使视网膜复位，裂孔愈合。但是孔源性视网膜脱离并发脉络膜脱离的患者，裂孔数量并非单一，往往裂孔较大，位置特殊，实际操作中常常出现裂孔复位不佳的情况。有报道［30］称，外路手术的成功率在35.4%～52.4%。另外，外路手术延长了手术时间，会增加玻璃体视网膜增殖的概率，降低视网膜复位率，且还有其他风险，比如材料排斥反应以及感染等［31］。因此，在手术方式上大多仍首选内路手术。

总之，RRD-CD 是一种预后不良的复杂性视网膜脱离，尽管目前对于发病机制没有统一结论，但我们认为低眼压的恶性循环是导致孔源性视网膜脱离合并发生脉络膜脱离的关键因素，炎症反应在其中推波助澜。目前对于RRD-CD 的手术方式没有统一的结论，玻璃体切除手术仍然是最主要的治疗手段，可以术中联合脉络膜上腔引流放液。术前局部或全身使用糖皮质激素，可以缓解睫状体水肿，但术前注入气体对升高眼压和改善脉络膜脱离更有帮助。值得注意的是，玻璃体切除术中填充惰性气体可以比硅油能更好地适应脉络膜水肿退去后眼球容积的变化。